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第七章 护理程序 (一) 护理程序的定义 护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 简单的说，护理程序是护士解决患者健康问题的程序。 (二)理论基础 护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成，例如需要理论、系统理论、发展理论、沟通理论、应激与适应理论等。 （三）护理程序的系统框架 四、护理程序的基本步骤 1.评估 2.诊断 3.计划 4.实施 5.评价 (一) 评 估 收集资料 分析整理资料 记录 评估的目的 建立评估患者存在或潜在的健康问题的基础资料，根本目的是全面了解护理对象的健康状况，为找出护理问题提供资料。 1、收集资料 目的： 为作出正确的护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料 范　围： 一般资料： 现在健康状况： 既往健康状况： 心理状态： 社会方面： 生活状况及自理程度： 对护理的要求： 来 源： 患者（是资料的主要来源，为第一来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 患者个人的医疗文件 资料的种类： 主观资料 客观资料 主观资料： 患者对自身疾病的主观感受，由患者自己描述，包括患者对自身的各种症状及感受的个人经历、求医的动机和目的、对疾病的反应和对目前健康状态的认识等内容的述说。 客观资料： 是通过对患者的观察、体检得到的各种症状和体征及借助各种医疗仪器和实验室检查所得到的资料。 主观资料、客观资料？ 腹胀 面色苍白 T：39℃ 坐立不安 睡不好觉 肢体麻木 血压：12／8kpa 胸闷 收集资料的方法： 观察 交谈 护理体格检查 阅读 整理分析资料 分类 复查核实 筛选 分析 （二）诊　 断 护理诊断的定义： 护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 护理诊断组成三要素： 健康问题（P）　症状或体征（S） 相关因素 （E） 皮肤完整性受损　　褥疮　 与皮肤长期受压有关 排便型态改变　　　便秘　与食物中纤维含量少有关 护理诊断的结构 第一部分是健康问题，用简单、确切的术语说明患者的健康问题，其后为冒号。 第二部分是对第一部分的说明，包括引起问题的原因或相关因素，产生健康问题的症状和体征，常用“与……有关”“由……所致”“由……引起”等词语连接。 其表述常用PSE公式。 规范的护理诊断的要求 1. 所列诊断应简明、准确、规范 2. 应贯彻整体护理的原则，注意发现心理、社会方面的健康问题 3. 避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者的需要相混淆 4. 应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划 5. 应是护理职责范围内能够解决或部分解决的 6. 护理诊断要弄清楚健康问题与相关因素之间的因果关系 7. 提出护理诊断后要进行评价和反馈 合作性问题和护理诊断的区别 三、计划 1.排列护理诊断顺序 2.确定护理目标 3.制定护理措施 4.构成护理计划 1.排列护理诊断顺序： 首优问题 中优问题 次优问题 首优问题 是指威胁生命，需要立即去解决的问题。 如：清理呼吸道无效、气体交换受损、严重体液不足、心输出量减少等问题，必须优先给予解决。 中优问题 是指虽然不直接威胁护理对象的生命，但给其精神上和肉体上带来极大的痛苦。 如：急性疼痛、皮肤完整性受损、体温过高、排便失禁、躯体移动障碍、有感染的危险、睡眠型态紊乱等问题，应采取积极措施帮助其解决。 次优问题： 是指在患病期间或生活中某些高层次的需要。 情感的需要，尊重的需要，自我实现的需要，尚未得到满足而产生影响健康的问题。如：社交障碍，家庭应对无效. 2.确定护理目标： 护理目标是指护理对象接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态，为护理对象提出可测量、可观察、能够达到行为目标 的朝向结果. 即护理活动预期的结果，是针