护理计画的书写.ppt

護理計畫的書寫 靳燕芬提供 蔡玉霞說明 目的 培養學生運用護理過程，計劃及執行護理活動的能力。 個案簡介 基本資料 現在病史 過去病史 家族史 檢查、治療及處理過程之簡介及分析 生理、心理社會及靈性評估 生理、心理、靈性及社會等方面之整體性評估 須涵蓋個案對其疾病之自我照顧 可以溝通實錄方式或相關評估指引方式呈現護理評估資料 護理評估 以敘述方式書寫，以個案主訴為主，以「……」標示 分析內容包括 確認之健康問題及其理由 可能存在但須配合其他型態資料才能確認之問題 待收集何種資料以確認上述問題 個案身高150cm，體重60Kg，其理想體重為49.5Kg，故個案體重過重，有營養狀況不均衡：多於身體所需之健康問題。其平日活動量少，所需之每日總熱量約為1300kcal，故個案在醫院訂定之伙食應已足夠其一天熱量之所需，然個案仍攝取額外食物，此外三層肉及炸雞皆屬高油脂之食物，個案已有血脂值異常及糖尿病，不應繼續食用。個案是因知識缺失或不遵從，故有上述行為？需進一步蒐集相關資料。 分析範例 個案認為只要多吃肉、多休息自會恢復健康，顯示其因認知上之缺失導致……之健康問題。此種認知是否影響個案營養代謝與排泄型態，需再進一步評估。 摘自馮翠霞(2000)護理評估書寫說明 可參考護理診斷書籍以掌握個案問題 第二單元 營養代謝型態…葉明珍、程仁慧 ……119 潛在危險性肺吸入…………………………………………120 潛在危險性體溫改變；體溫過低；體溫過高；體溫調節失常……………………………………………………………130 低效性母乳哺餵……………………………………………144 有效性母乳哺餵……………………………………………153 母乳哺餵中斷………………………………………………161 體液容積過量；體液容積缺失；潛在危險性體液容積缺失……………………………………………………………171 低效性嬰兒哺餵型態………………………………………183 營養狀況改變：潛在危險性多於身體需要；營養狀況改變： 多於身體需要；營養狀況改變：少於身體需要…………189 口腔黏膜改變………………………………………………202 潛在危險性皮膚完整性受損；皮膚完整性受損…………212 吞嚥障礙……………………………………………………222 組織完整性受損……………………………………………230 身體檢查與評估 從生命徵象、意識狀態評估開始 儘可能完整評估各系統，包括所有檢查項目並加以判讀分析 特殊檢查部份依個案需要執行 末能檢查之項目須於分析中說明原因 身體檢查評估 頭頸臉評估 身體檢查與評估 皮膚 4/11個案皮膚顏色正常，溫暖、乾燥，質地柔軟、勻稱，末梢無水腫、杵狀指或發紺情形…；在左膝處有一15公分長手術縫合傷口 ，外觀清潔，中段有紅色滲液，量少，周圍有發紅、腫脹及壓痛情形。 分析：個案因手術縫合傷口使皮膚及組織失去完整性而有潛在危險性感染的健康問題。 經翁麗雀老師同意轉載 學生的困擾 我聽不出來有沒有異常 個案很胖，沒有辦法做腹部的觸診 個案拒絕接受我作的任何檢查 個案住院時間太短了，我來不及做檢查 個案都在睡覺，我沒有機會執行身評 個案意識不清，無法評估痛覺＆觸覺 可不可以評值結果只寫『正常』，不必詳細描述 健康問題摘要 列出個案所有的現存和／或危險性的健康問題呈現定義性特徵及相關因素(危險因素)呈現相關的主、客觀資料 急性疼痛 定義性特徵 表示疼痛 　S1：9/19“我的腳好痛，尤其是換藥時非常痛，大概有0分” 疼痛的面部表情 　O1：9/19觀察到換藥時個案臉部表情扭曲、嘴裡發出呻吟的 　　　聲音、肌肉緊繃… 相關因素 生物性：因車禍及手術所致之組織創傷 　S2：9/18車禍造成左脛腓骨開放性骨折，接受擴創手術 　O2：9/19左小腿一開放傷口3×5公分，外觀紅腫，觸診時有 　壓痛 物理性：換藥過程 S3：9/18醫囑wet dressing q4h O1：9/19觀察到換藥時個案臉部表情扭曲、嘴裡發出呻吟 　　的聲音、肌肉緊繃 經翁麗雀老師同意轉載 健康問題優先順序之安排 依對個案健康危害程度 依Maslow理論之層次 依個案看法 考量照護時段 書寫一個護理計畫 需最優先處理之健康問題 護理計畫 現在性問題 組織完整性受損(傷口癒合不佳) 定義 黏膜或角膜、皮膚或皮下組織受損 定義特徵 組織(黏膜或角膜、皮膚或皮下組織)遭受損傷或破壞 S1：4/9個案主訴「上禮拜右腳出現三個傷口…，現在感覺傷口熱熱的，常有膿流出來」 O1：4/9個案右足背三處傷口長寬深處各為4×3×5cm…，呈不規則形(參見圖一)，有中量黃紅色膿狀分泌物，傷口內組織…… 組織完