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心肾综合征的中西医病机探讨及早期干预 邢翔宇,刘洪凯,刘平夫* (长春中医药大学，吉林省 长春市 130000) 摘要：心肾综合征(CRS)是指心力衰竭与慢性肾功能不全两病共存且互相影响导致病情显著恶化的一种临床综合征[1]。随着慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）合并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）流行病学研究的深入，CRS已受到临床医师广泛的重视，但临床发现单纯使用西方医学手段治疗不理想，而结合中医整体辩证，以“心肾不交”理论高度概括CRS的病机，采取中西医结合的诊疗方案，为CRS的治疗及早期干预提供了良好的途径。 关键词： 心肾综合征 心肾不交 早期干预 现代研究发现，CVD既是CKD的主要合并症，也是造成CKD患者死亡的主要原因[2]。据ADHERE登记的资料记录统计发现，近10万例急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者几乎都伴有肾功能损害或肾损伤[3]。2005年医学界首次提出CRS的概念对肾脏功能损害与心血管功能损害互为危险因素加以概括。所谓CRS，狭义而言是指慢性心衰者出现进行性肾功能不全，广义上可指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征。只有对CRS的病理机制建立确切的认识，才能明确治疗手段，对CRS进行有效的早期干预。 1 CRS病机的中西医病机探讨 在CRS的发展过程中有几种机制对心肾功能持续损害发挥着重要作用。目前最为确切的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）活化机制，即心功能不全时，心血容量下降激活RAAS，低血容量状态通过水钠潴留以及外周和肾脏血管收缩得以补充，水钠潴留导致心功能不全进一步加重，肾小动脉收缩，肾小球内高滤过压导致组织缺氧，发生肾功能进一步损伤，心肾血容量持续降低又进一步激活RAAS，形成心肾功能不断恶化的恶性循环[4]。其他比较公认的理论尚有神经系统活化[5]及炎症理论[6]。 CRS的中医病机可概括为“心肾不交”。传统中医理论中，心肾之间正常的生理功能被概括为心肾相交，所谓心肾相交即 “肾肝之阴升，心肺之阳降，以成天地合交之泰也。”《医林纯墨·卷五》。心肾脏腑功能相互影响的关系在古代文献中均有论述。《傅青主男科·卷上》提出：“肾，水脏也；心，火脏也。心肾相克而实相须。肾无心之火，则水寒；心无肾之水，则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖。”可见心肾生理功能的协调是人体正常的生命活动的基础。 倘若心肾不交，心肾两脏的正常生理平衡遭到破坏，阴阳升降失调，就会出现一系列的病理变化。其病理机制在清代沈金鳌的《杂病源流犀烛·卷之六》中有概括性的阐述：“心于肾连……肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”另一方面肾为先天之本，肾阳对心阳起着温煦的作用，心阳旺盛，血运流利又可反过来充养肾阳。但若命门火衰，则心阳不足，血液运行不畅，命门之火更加示微。由此可见，心肾不交实质上就是对心肾中任一脏腑的生理失衡导致另一脏腑发生病变，最终引起两脏俱损的高度概括。心肾阴阳生理关系密切，心肾发生病变常常相互影响，这也恰好对应了西方医学对心肾两脏同病的观点和研究。 2 对CRS的早期干预 对有CKD和CVD互为潜在危险因素的患者进行早期干预，不但可以降低死亡率，还可以缓解脏器功能损害的进展，在临床中需特别重视。对疾病的早期干预，中医称之为“治未病”，在治未病方面，中医有其独特的方法和优势。我国东汉时期的张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》便提出：“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”，这种未病先防的学术观点也可以应用于CRS的早期防治上。对危险因素的早期干预，临床目前主要从以下几个方面进行： （1）降压治疗 高血压在CKD的各个阶段都有可能发生，是引发CKD患者并发心血管事件和死亡的危险因素之一。对CKD患者进行降压治疗可以改善肾功能、降低尿蛋白，同时预防心血管功能损害[7]。临床上可采取中西医结合的诊疗方案，在应用ACEI（Angiotensin converting enzyme inhibitors，血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（Angiotensin receptor blockers，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、α，β受体阻滞剂的同时，配合中医药制剂及穴位疗法，针对CRS伴高血压患者本虚标实的病证特点，加以活血化瘀，通络化痰等方法临床上能够得到较好的降压效果[8-9]。 （2）控制血糖 血糖的严格控制可以降低糖尿病患者发生CVD事件并能改善其预后，所以对CKD并发糖尿病的患者进行血糖控制理论上可以降低CRS的发生率。据实验研究，具有降糖作用的中药有人参、当归、葛根、芍药、黄芪、黄连、川芎、绞股蓝、