妊娠期糖尿病典型病历.docVIP

妊娠期糖尿病典型病历 基本情况 患者姓名 刘* 病历号 C636729 性别 女 年龄 33 体重 75kg 身高 163cm 血型 B型 Rh因子 ＋ 入院日期 2003-12-17 出院日期 2003-12-27 家庭住址 ? 联系电话 ? 邮政编码 100000 主诉 停经36周+1天，阴道流水伴不规律下腹痛1小时。 现病史 患者平素月经4~5/30末次月经为2003-4-6，停经37天查尿hCG（＋），停经42天左右开始有恶心、呕吐等早孕反应，持续约停经70天自然好转。停经20周及32周B超检查，胎儿生长符合孕周，估计预产期准确。 患者停经24周门诊50g糖耐量筛查为156mg/dl，行100gOGTT结果为85，208，170，130 mg/dl，诊为妊娠期糖尿病。营养科会诊予饮食控制，每天供给热量1900cal/每天，血糖控制满意。次后于营养科和产科医师指导下继续饮食控制，监测血糖，血糖控制满意。 停经12周及20周均出现外阴瘙痒，分泌物增多，呈豆渣样，阴道分泌物检查示念珠菌感染，分别给予局部抗真菌治疗后症状消失。停经34周阴道分泌物培养阴性。 孕期平顺，无高血压、浮肿及尿蛋白。停经22周骨盆检查正常。 2003年12月17日凌晨5点（入院前1小时），患者睡觉时突然感有阴道流水，伴有不规律下腹痛，就诊于我院，检查阴道分泌物PH试纸变色呈碱性，宫缩不规律，10~15分钟1次，每次20~30秒，急诊入院 既往史 否认肝炎、洁核。否认手术及外伤史。否认药物过敏史。 个人史 出生于成都，大学文化程度，大学毕业后来北京工作至今。为公司职员。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。 婚育史 患者平素月经规律，初潮14岁，4~5天/30天，月经量正常，有痛经，程度较轻。2000年结婚，爱人体健。 家族史 父亲患有糖尿病，母亲体健，否认遗传病家族史。 体格检查 体温：36.6℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压：105/60mmHg 神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。 专科检查 子宫底剑突下3横指，胎位ROA，胎心率148次/分，胎先露固定，可及宫缩，阴道检查宫口未开，先露坐骨棘上2cm。 辅助检查 血型 2003-7-30 B型 ALT 2003-7-30 37u/L 血三联 2003-7-30 αFP 52u/ml；β-hCG 60ng/ml；PAPP-A 2362miu/L，三联风险指数1/530 梅毒反应素试验　 2003-7-30 阴性 HBsAg 2003-7-30 阴性 HIV抗体 2003-7-30 阴性 尿常规 2003-8-15 SG 1.015；pH 7.1；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：15/ul 2003-9-22 SG 1.020；pH 7.0；Leu：10/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg 2003-10-20 SG 1.015；pH 8.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：15/ul 2003-11-16 SG 1.020；pH 7.5；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg 2003-12-17 APTT 27s；APTT-R 0.86R；PT 11.0s；PT%109.5％；INR 0.90R；Fbg 566.7mg/dl 血常规 2003-7-30 WBC 11.5×10^9/L；Gran 75%；Lym 21.8%；RBC 3.68×10^12/L；HgB 128g/L；HCT 35.2%；Plt 198×10^9/L 2003-12-17 WBC 10.2×10^9/L；Gran 76.2%；Lym 19%；RBC 3.65×10^12/L；HgB 12g7/L；HCT 36.1%；Plt 191×10