泌尿外科诊疗常规.docVIP

北医泌尿所---泌尿外科病历书写规范 目 录病历书写要求??2泌尿外科诊疗常规??3肾癌（附：LAK治疗方案）??3肾盂及输尿管癌??5膀胱癌（附：M-VAC化疗方案和动脉化疗方案）??6前列腺癌??9睾丸肿瘤（附：PVB化疗方案）??10皮质醇症??12原发性醛固酮增多症??13肾上腺性征异常??14嗜铬细胞瘤??15尿石症??16肾结核??17男性生殖系结核??18泌尿系统非特异性感染??18肾损伤??19输尿管损伤??20膀胱损伤??21尿道损伤??22前列腺增生??23尿道狭窄??24肾血管性高血压??25肾移植??26尿道下裂??28隐睾??29性别异常??30???? 病历规范????????????????????????31病历书写要求 1、病历除化验单外全部应用蓝墨水书写，内容真实全面，词句简练扼要，字迹清楚整洁，不得随意补贴、剪裁、删除、涂改。请 注 意 病 历 的 格 式、内 容 及 其 顺 序。 没 有 在 北 大 医 院 经 过 病 历 书 写 训 练 的 医 生 尤 其 要 注 意 按 照 我 院 的 病 历 格 式 书 写。用简笔字或外文缩写时，应按国家规定或世界惯例执行，不得自行滥造, 住 院 志、 鉴 别 诊 断、 病 程 日 志 内 不 能 有“BPH” 等 缩 写、 不 要 用 (+/-)、、ˉ 等 符 号。签名要签正楷全名。每页(包括化验报告粘贴单)均要有病人姓名和病历号。2、病历首页：住院医师应在病历送达病房后当日内完成，不得缺项。主治医师应在二日内完成检查、修改和签字。3、住院志：普通入院由住院医师在病人入院后24小时内完成。急诊入院由值班医师在病人入院后12小时内完成。住院志书写要求见模式病历。4、病程日志：入院后及术后必须连续三日有病程志；普通病人每2～3天记一次病程；慢性长期住院病人每月一次阶段小结；危重病人随时记录。病程日志需及时记录病情变化及处理方法和结果以及上级医师意见和执行情况，要有病情分析。书写格式见模式病历。5、查房制度：主任教授每周查房一次；主治医师每日查房；住院医师每日查房最少二次。 6、手术病人由住院医师在术前填写术前讨论记录及术前谈话签字，主治医师负责检查填写内容，必要时补充谈话签字7、出院总结由住院医师在病人出院时完成。出 院 病 历 应 于 3 天 内 完 成 首 页, 注 意 检 查 病 历 有 无 缺 项、??缺 页, 主 要 诊 断 要 有 英 文 名, 必 须 按“疾 病 索 引” 拼 写。 签 名 后 填 写 出 院 病 历 登 记 本。8、出 院 病 历 要 填 写 随 访 卡, 放 在 病 历 收 集 盒 里。9、死亡志在病人死亡后及时完成；死亡讨论在一周内病房查房时进行，住院医师整理并进行记录。10、 I-PSS 评 分 表, 是 前 列 腺 增 生 病 历 的 一 部 分, 必 须 填 写。肾 癌一、病史及体检1、详细描述有无血尿，疼痛，肿块及其性质。2、有无发热、贫血、高血压、咳嗽、咳血、病理骨折等。3、有无精索静脉曲张(尤其是左侧)，于卧位时是否消失；有无下肢水肿；锁骨上淋巴结有无肿大等。4、有无神经系统症状如多发性神经炎，神经肌肉功能障碍，淀粉样变及血管炎等。5、既往是否吸烟(数量、时间)，工作环境及性质，有无家族患癌病史。二、辅助检查1、血尿常规，肝功能，肾功能，血糖，血电解质，血钙磷，血沉，碱性磷酸酶，免疫功能。2、心电图，胸部正位X片，疑有骨转移者,行同位素骨扫描、骨骼片。3、KUB及IVP，必要时行上行造影检查。4、B超、CT或核磁(MRI)。5、血尿患者需查尿细胞学及膀胱镜。6、肾功能差的患者若IVP肾脏显影不清，可行同位素肾图检查。7、肿瘤性质不明可行肾动脉造影，观察肿瘤血管明确诊断。8、怀疑肾血管或腔静脉内有瘤栓时需行下腔静脉造影。三、术前处理1、入院一周内需测量体温,每日4次,测量血压每日2次.2、拟行肾动脉造影或肾动脉栓塞者，需签手术同意书；术晨禁食，穿刺局部备皮。3、拟行生物治疗(LAK细胞，TIL细胞，干扰素, 白细胞介素Ⅱ,肿瘤坏死因子及瘤苗等)者，需向患者及家属交待。4、经腹手术者，术晨放置胃管。四、术后处理1、I级护理，禁食水，平卧(视病情及时更改医嘱)。2、注意生命体征的变化。3、术后常规护理，胃管接负压吸引，尿管接无菌袋。4、胃肠功能恢复后及时进食，视病情及早下床活动。5、术前有低热者，术后仍每日测体温4次，持续1周。附:肾癌LAK治疗方案一、三周为一疗程：1、每日静滴IL-2 40万单位（500ml N.S.稀释或5%GlucoseNS)；滴注前肌注非那根25