第九部全民健康保险住院诊断关联群（TaiwanDiagnosisRelated.docVIP

第九部　全民健康保險住院診斷關聯群（Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs） 第一章　Tw-DRGs支付通則 一、 名詞定義 (一) 相對權重（Relative Weight，以下簡稱RW）： １、計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 ２、計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。 ３、計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數／全國平均每人次點數」。 (二) 標準給付額（Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR）： １、 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 ２、 計算公式：「全國合計點數／全國總權重」並經調整之給付值。 ３、 SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。 (三) 病例組合指標（Case Mix Index，以下簡稱CMI）： 　　CMI值計算公式：Σ（各DRG案件數 * 各DRG相對權重）／DRG總案件數。 (四) 主要疾病類別（Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC）：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表9.1。 (五) 醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。 (六) 醫療服務點數下限臨界點： 　　各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。 (七) 醫療服務點數：醫事服務機構依據全民健康保險醫療費用支付標準（以下簡稱支付標準）上、下冊及藥價基準，申報其所提供醫療服務之點數。 (八) 幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。 (九) 前述各DRG之「RW」、「SPR」、「醫療服務點數上限臨界點」、「醫療服務點數下限臨界點」、「幾何平均住院日」，由保險人每年年底公告，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用（例如：以97年資料計算上述數據，並於98年底前公告，作為99年申報DRG支付點數之依據）。 二、 各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。 三、 下列案件不適用本部支付標準： (一) 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。 (二) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院（996.8X、V42.XX）案件。 (三) MDC19、MDC20之精神科案件。 (四) 主或次診斷為愛滋病（042）、凝血因子異常（286.0-286.3、286.7）及行政院衛生署公告之罕見疾病案件。 (五) 試辦計畫案件。 (六) 住院日超過30日之案件。 (七) 使用Extracorporeal Membrane Oxygenation（ECMO）（處置碼39.65）之案件得以排除。 (八) 住院安寧療護案件。 (九) 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。 四、 參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫，依其所訂支付標準申報，不適用本部各章節支付標準。 五、 符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本章通則所訂時程及支付標準優先適用。 六、 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數： (一) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。 (二) 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下： １、 Tw-DRG支付定額＝RW × SPR × （1＋基本診療加成率＋兒童加成率＋CMI加成率＋山地離島地區醫院加成率）。 ２、 基本診療加成率：依據支付標準第一部總則二規定，依醫療機構與本局簽定合約之特約類別： (１) 醫學中心，加成率7.1%。 (２) 區域醫院，加成率6.1%。 (３) 地區醫院，加成率5.0%。 ３、 兒童加成率： (１) MDC15：「年齡小於6個月者」為23%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為9%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為10%。 (２) 非MDC15。