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早产儿早期管理对生存质量的影响 四川省人民医院新生儿重症监护室 王晓敏 进步：早产儿死亡率降低 随着围产医学的发展，NICU的专业医护迅速成长。NICU的技术和设备不断完善使早产儿的死亡率大为降低。 20世纪80年代初期早产儿死亡率很高，90年代末，早产生的死亡数是婴儿死亡数的51.8%。 另一问题：早产儿存活质量 早产儿导致的高额花费与其预后对比，是多年来医学伦理争论的焦点，尤其是极低出生体重儿的预后是医务人员和家属共同关心的问题、关注的焦点是神经系统发育问题。 早产儿护理模式转变 概念 胎龄 32W或出生体重 1500g早产儿临床问题较多，病死率高，是早产儿管理重点。 早产儿管理问题 保暖 呼吸管理 早产儿脑损伤防治 感染的防治 合理喂养与营养支持 高胆红素血症防治 保持血糖稳定 早产儿贫血防治 保暖 出生后立即给予有效保暖 室温保持24℃～26℃ 暖箱温湿度根据出生体重、日龄进行调节，暖箱温度在32℃～35℃，相对温度一般为60%～80%。 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱） 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 呼吸管理 1、一般吸氧 指征：TCSO285%～87%并有呼吸困难者。 原则：早产儿吸氧严格控制呼入氧浓度，必须监测TCSO2，一般将维持88%～93%，不宜高于95%。 头罩总流量为4～6L/min。 呼吸管理 2、持续气道正压呼吸（CPAP） 适应征：轻度呼吸困难或早期 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等 原理：CPAP可使肺泡在呼气末 保持正压，有助于萎陷的肺泡 重新张开。 原则：CPAP压力以4～6cmH2O为宜， FIO2根据TCSO2尽快调整至0.4. 及时使用CPAP可减少机械通气的使用。 呼吸管理 3、机械通气 如CPAP用后病情继续加重，PaCO2上升（60～70mmHg）PaO2下降（50mmHg) 呼吸管理 4、肺表面活性物质（PS）应用 指征：①诊断或疑诊NRDS者尽早予PS治疗，一旦发现呼 吸困难、呻吟即可给药。 ②预防给药：对胎龄小于28周和出生体重小1000g 的早产儿，出生时即可考虑PS治疗。 用量：剂量每次100mg/kg左右，重症者剂量可适当加大， 可重复给药。 轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP。 使用PS注意点： 充分清理呼吸道 计划药量一次注入为宜，效果不佳或重者可考虑多次给药 注入时间以半分钟左右为宜，不主张长时间缓慢滴入 上半身抬高30～40度 可适当气囊辅助通气协助扩散 2h禁止吸痰 不考虑机械通气者，应及时拔管 呼吸管理 5、呼吸暂停的防治 A加强监护：仪器监护、医护观察及头部轻度伸仰 B刺激呼吸：呼吸暂停时托背、弹足底、出现青紫球囊给氧 C药物治疗 D其他治疗：使用鼻塞CPAP，参数设置不宜过高。 呼吸管理 6、支气管肺发育不良（BPD）的防治 A呼吸支持：尽可能以最小的平均气道压和吸氧浓度维持血气正常，防止依赖。 B限制液量：BPD产生多与液体量过多、肺水肿有关；一般每天100～120ml/kg为宜。 C糖皮质激素：具有抗炎作用，有一定疗效，但不良反应多，慎用。 D抗感染：BPD与肺部感染常呈因果关系，针对药敏试验选用抗生素。 E营养支持：每天100～120kacl/kg，注意微量元素和维生素的补充。 脑损伤的防治 1、颅内出血： 预防措施： 保持血气、体温正常 限制液量及速度 减少操作搬运 生后常规Vitk1滴注。 对出生体重1500g后3～4天进行床旁头颅B超、14天和30天随防，必要时行头颅CT。 脑损伤的防治 2、脑室周围白质软化（PVL） 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、产前感染有关，多见于极低或超低出生体重儿。 表现为抑制、反应差、肌张力低下、拒奶、严重者发生脑瘫。 PVL尚无有效的治疗方法，强调预防。 同颅内出血强调床旁头颅B超、头颅CT。 对已发生的PVL，定期随防头颅B超和神经行为测定，更应进行早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症上。 感染的防治 早产生免疫功能低下、住院时间长、易造成院内感染，感染已成为影响早产生存活率的重要原因。 院内感染在很多单位已是早生儿第一位死因。 感染的防治 入室即进行微生物监测，检查多重耐药菌时进行接触隔离。 根据