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（三）注意事项 1．医嘱必须经具备执业资格的医生开具和签名后方可有效。 2、在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。 3、医嘱不得涂改，需要取消，用红色墨水笔在医嘱上重叠书写“取消”或“DC”并签名 4．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。 5．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。 补充：电子病历 医生工作站：账号进入 护士工作站：账号进入，只能看，不能改 一旦打印→已执行→通知相关人员 药房联网 第三节 体温单 Temperature Sheet P453 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。 眉栏 体温记录单结构 曲线栏 曲线栏以下 1. 眉栏填写 转科：心内科→消化内科 转床：5床→15床 2. 42℃以上 日期？住院天数？术后天数？ 手术（分娩）次日为第1日，依次填至10天为止。10天内再次手术，停写第一次，改写Ⅱ-0 3. 40-42℃ 记录入院、转科、出院、手术（不需写时间）、 分娩、死亡等时间，24小时制，顶格红笔纵形书写 4. 曲线栏T、P 体温脉搏曲线：体温、脉搏曲线的绘制方法 要求：点圆线直、清晰 ×：腋温 ○：肛温 ●：口温 ●：脉率 ○：心率 ×：腋温 ○：肛温 ● ：口温 ○ ● ○ 未测者不相连 脉搏与心率不符 物理降温 34-35℃之间：顶格写“体温不升”、“拒测”、“外出”、 “请假”、“辅助呼吸”等 5. 底栏：只填写数字，不写单位 呼吸：上下错开，先上后下 血压：只填数字；重量：入院或每周1次，卧床/平车 大便次数：24h ，﹡，1/E，11/E，13/2E 摄入/排出液量/尿量：24h,记录在前一日 其他：如过敏药物，青霉素过敏 请问在护士在医疗护理记录时什么时候会用到红笔？ 第四节 其他护理文件 P457 出入液量记录单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录 病区交班报告 1、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克以及大手术后 医生在长嘱中开出“记24小时出入量” 摄入量：饮水、食物、输液、输血及针剂药液量（10ml） 排出量：尿量（必要时单独记录）、大便量、呕血量、咯血量、咳痰量、各种引流量等 量杯、固体的重量、称重、估量 一、出入液量记录单 用蓝黑墨水笔 同一时间的出入量在同一横格，不同的另起一行 12h（7:00-19：00）总结, 24h（7:00-7：00）总结，结果填在体温单上 二、一般患者护理记录 内容包括：患者姓名、科室、床号、住院号、页码、记录的日期和时间、生命体征、患者主诉、执行医嘱和效果、护士签名 入院护理评估单：入院内8h完成 病情护理记录：生命体征、主诉、病情变化、特殊检查、医嘱及给药情况、 护理措施等 出院记录：一般情况、出院指导（活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等） 二、一般患者护理记录 一级护理每日至少记录1次 二级护理每周至少记录2次 三级护理每周至少记录1次 患者病情变化随时记录：手术、病情较重、病情变化、特殊检查、特殊用药、体温升高等 Nursing Documentation 医疗和护理文件记录 学习目标 1、掌握医疗护理文件的记录和管理 2、能正确处理医嘱，熟悉医嘱的核对和签字 3、掌握体温单的记录内容，能按要求绘制体温单 学习内容 第一节 医疗护理文件的记录与管理 第二节 医嘱的处理 第三节 体温单的书写 第四节 其他医疗护理文件 第一节 医疗护理文件的记录与管理 P445 一、重要性 医疗与护理文件又称“病历” medical record 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ——《医疗机构病历管理规定》，2002 一、重要性 临床工作的原始记录； 是医学教学的最好教材； 是疾病调查、医学科学研究的资料； 是法律上的证明文件； 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据； 是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一。 中国医学人文的救赎 二、书写原则 1、及时in time：★按时间先后顺