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心力衰竭heart failure 瞿美琼 心力衰竭的概念 心力衰竭的病因 心力衰竭诱发因素 心力衰竭的分类 临床表现 临床表现 诊断和鉴别诊断 二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、心包积液、缩窄性心包炎 3、肝硬化腹水伴下肢水肿  心力衰竭的治疗 心力衰竭的治疗 Thank you! * * 心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。大多数情况下心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，从而出现心衰的表现。 一：原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害：如冠心病、心肌梗死 2、心肌炎和心肌病：如病毒性心肌炎、扩张性心肌炎 3、心肌代谢障碍性心肌病：糖尿病心肌病、心肌淀粉样变性 二、心脏负荷过重： 1、压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等 2、容量负荷（前负荷）过重：如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。 心力衰竭的主要发病机制 在心衰的进展中，有2个至关重要的过程： 一是心肌损害和心室重构；二是神经内分泌系统过度激活所至的系统反应（主要指交感神经系统和RAAS系统） 因此，切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 1、感染：呼吸道感染最常见 2、心律失常：快速心律失常如房颤、严重心动过缓 3、血容量增加：摄入钠盐过多、补液过多过快 4、过度体力劳动或情绪激动 5、治疗不当：不恰当停用利尿药或降压药 6、原有心脏病变加重或合并其他并发症：如冠心病发生心梗，风心病出现风湿活动 一、按发生部位：左心衰、右心衰和全心衰 二、按发展速度：急性和慢性心衰 三、按发生机制：收缩期和舒张期心衰 一、症状 1、呼吸困难 劳力性呼吸困难、 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2、咳嗽、咯痰、咯血 3、乏力、疲倦、头晕、心慌 4、少尿及肾功能损害 左心衰的临床表现：主要为肺循环淤血和心排量降低的表现） 二、体征： 1、心脏增大 2、奔马律 3、肺部干湿罗音 4、原有心脏病的体征 一、症状： 消化道症状（腹胀、食欲不振、恶心、呕吐）、少尿、夜尿、呼吸困难 右心衰的临床表现：主要表现为体循环淤血 二、体征： 1、水肿 2、颈静脉怒张 3、肝脾肿大 4、心脏体征 全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在 当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻 实验室检查 1、胸部X线：心影大小及外形、肺淤血的有无及其程度反映心功能状态、急性肺泡性肺水肿（肺门呈蝴蝶状） 2、超声心动图（提供心脏结构和功能情况） 3、测定BNP 4、放射性核素 5、有创性血流动力学检查 一、诊断： 器质性心脏病是诊断的基础 心衰的症状是诊断的依据 病因—诱因—症状—体征—实验室检查 Ⅰ级:有心脏病,但活动量不受限 Ⅱ级:体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状 Ⅲ级:体力活动明显受限,小于平时一般活动即出现症状 Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状 心功能分级 （NYHA分级） 心功能分级和心衰分度 心功能分为四级，心衰分为三度 Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 心衰的治疗 治疗原则： 1、去除心衰发生发展的始动机制—原发病的治疗 2、避免失代偿—拮抗神经内分泌激活，防止心肌损害和延缓心室重构 3、缓解心功能不全—减轻心脏负荷、增加心排量 治疗目的： 1、缓解症状； 2、提高运动耐量、改善生活质量； 3、防止心肌损害进一步加重； 4、降低死亡率。 治疗方法 一、病因治疗： 1、基本病因的治疗：如控制血压、血糖，瓣膜性疾病的换瓣治疗，先心病的手术治疗； 2、消除诱因：如控制感染（呼吸道感染），纠正心律失常，治疗甲亢及贫血 二、一般治疗： 1、休息 2、限制钠盐的摄入 三、药物治疗： 1、利尿剂的应用：袢利尿剂（呋塞米）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、保钾利尿剂（螺内酯） 注意电解质紊乱（钾） 2、血管扩张剂：硝普钠、硝酸异山梨酯 3、正性肌力药： （1）洋地黄类药物： 适应症与禁忌症：慢性充血性心衰效果好如伴房颤则是最佳适应症，高排血量心衰效果欠佳，肺心病导致右心衰应慎用，肥厚性心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（ 西地兰）、中效或慢效类（地高辛） 洋地黄中毒及处理： 诱因：缺氧、低钾、肾功能不