申（投）诉登记表.docVIP

申(投)诉登记表 （一式一份） 现场登记号： （由交易中心工作人员填写） 表格类型 □申诉 □投诉 申(投)诉事 项 □药品质量抽验抽查（环节）认证价格采集标准能力 投诉/申诉单位 ******有限公司 被授权人姓名（平台注册 张三 手机 13******* 内容说明 请简要阐述申（投）诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单（须逐页加盖公章） 文件份数 申诉申请 1 相关证明性资料 受理人 受理时间 处理意见 审核 审核时间 复核 复核时间 备注：1、申(投)诉材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及申(投)诉资料现场办理。 申投诉投标药品清单 递交材料企业注册号 递交资料企业联系人、联系方式（必填） 药品流水号 通用名 剂 型 规格 单位 转换系数 生产企业 申（投）诉主要内容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明： （一）如果企业则2013 年以来企业在外省列入不良记录、以国家卫生计生委网站发布的公告为依据；2013 年以来企业在本省列入不良记录、以湖北省卫生计生委发布的公告为依据，以2016年8月19前为统计要求的 （二）如果企业则2013 年以来企业产品被国家和湖北省食品药品监督管理局质量抽样检测认定为生产环节不合格的，以2016年8月19前为统计要求的 （三）如果企业则