如何处理急诊心律失常20141121.ppt

心律失常危险性评估 一、原发心脏病因和心功能 二、心律失常类型、伴随血流动力学障碍情况 三、心电图及心电生理特点 心律失常处理原则 诊断与评估：是否为致命性或高危性？ 是否立即终止？ 应用哪种方法——药物？非药物？ 对采取的治疗措施要评估“得益/风险”比！ 推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险 CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。 也能发现高危患者，以减少治疗不足。 2010年CPR指南与2005版的主要变化 1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 1）早期识别与呼叫； 2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 3）早期除颤：如有指征应快速除颤； 4）有效的高级生命支持（ALS）； 5）完整的心脏骤停后处理。 2010年CPR指南与2005版的主要变化 2．几个数字的变化： 1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” 2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道通畅和呼吸 5）除颤能量不变，但更强调CPR 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品 7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% 8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 2010年CPR指南与2005版的主要变化 3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南必威体育精装版发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间。 绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者，CPR存活率最高者均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。 这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。 CAST试验之后再无新的Ⅰ类药物问世，也不再选用Ⅰ类AAD作为远期防治药物。 近10年来Ⅲ类药物发展较快，近期应用的药物有多非利特（Dofetilide）、依布利特（Ibutilide）、阿齐利特（Azimilide）等，以往老药仍在临床上应用的有索他洛尔和胺碘酮。 我国现有能用的III类抗心律失常的药物药物很少，临床上可供选择的只有胺碘酮、索他洛尔，近期上市国产依布利特静脉制剂。 关于胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位。但在室性心律失常二级预防治疗中已列β阻滞剂之后。 应用不足与应用过度现象并存。 作用机制复杂，仍在探讨。 尚无更有效、更安全的药物取代。 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题。 药物治疗观念的更新（1） 1、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病 去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用 ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 药物治疗观念的更新（2） 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 CAST的教训 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 药物治疗观念的更新（3） 3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) 抗心律失常治疗的现状 1. 抗心律失常药物现状 (1) 没有突破性新药 (2) 现常用AADs 与20年 前相似 (3) 至今尚无一个既有效、又安 全，顺从性好的AAD (4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大 (缺血、 肥大、心衰) 临床治疗模式的转变 临床处理（预防与治疗） 三级预防（防病、防并发症、防死亡） 零级预防（防危险因素：如终生不沾烟草等） 处理策略（目的：分为改善预后、改善症状治疗） 根据危险分层和病情评估采取治疗 评价治疗的获益/风险比 紧急或抢救措施 金标准的治疗 二级预防治疗 生活方式干预 结语：我们关注 临床层面 规范诊断、危险分层、优化治疗（指南导向药物治疗GDMT） 管理层面（临床路