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保健食品流通许可申请书 申请单位 申请日期 年 月 日 天津市食品药品监督管理局制 保健食品流通许可申请表 名 称 经营场所 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 副本数量 （份） 经营面积 平方米 产 权 人 房屋使用期 限 房屋使用方 式 自有 □ 租赁 □ 无偿使用 □ E-mail 邮政编码 申请事项 新开办□ 增加许可剂型或形态□ 延续换证□ 变更□ 许可经 营范围 片剂 □、胶囊 □、软胶囊 □、丸剂 □、粉剂 □、颗粒剂□、茶剂 □、膏剂 □、口服液 □、饼干 □、麦片 □、乳饮料□、饮料 □、酒 □、醋 □、其他形态□ 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日止 本申请人向许可机关郑重声明：不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请保健食品流通许可的情况；本单位将严格遵守《食品流通许可证管理办法》第三十三条第一款、第二款的规定。本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 注：申请人为自然人的由本人签字或盖章，申请人为非自然人的由申请人盖章。 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住 址 任免单位 职 务 联系电话 固定电话 身份证件名 称 移动电话 身份证件号 码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字： 年 月 日 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：本人担任主管人员所在的保健食品生产经营单位，不存在被吊销许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照填报说明第2项。 保健食品安全管理及从业人员情况登记表 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 证件名称及号码 职务 保健食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：本人从业经历中，不存在因违法，企业被吊销许可证的情形。 签字（盖章）： 年 月 日 保健食品安全管理人员身份证明 注：保健食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。 经营设施、设备、工具清单 序号 设施、设备、工具名称 数量 用 途 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的保健食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《保健食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话