右股骨颈骨折病历模板讲解.doc

主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史：　　 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：　生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温： 36.6℃　脉搏： 78次/分 呼吸：18次/分 血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。 营养：良好。 体位：被动。 表情：痛苦。 意识：清醒。 步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。 耳：正常。 鼻：正常。 口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。 心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏：正常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。 左：正常。 下肢：右：正常。 左：见疾病特点。 四肢远端脉搏： 正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。 肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢 Ⅴ级 右下肢 Ⅴ级 左上肢 Ⅴ级 左下肢 剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,） 减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射 腹壁反射上﹑中﹑下 提睾反射（女） 肛门反射 左 ++ ++ ++ // ++ 右 ++ ++ ++ // ++ 深反射 肱二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱 左 ++ ++ ++ 剧痛未查 ++ 右 ++ ++ ++ ++ ++ 病理反射 Hoffman征 Babinski征 Chaddock征 髌阵挛 踝阵挛 左 O 剧痛未查 剧痛未查 剧痛未查 O 右 O O O O O 专科情况： 患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解： 初步诊断：右股骨颈骨折