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小儿再发性腹痛 浙江大学医学院儿童医院 陈飞波 定 义 再发性腹痛 （recurrent abdominal pain， RAP） Apley最早提出定义 指发生在3岁或3岁以上儿童的一种反复发作性腹痛。病程超过3个月以上，发作次数至少超过3次，严重时可影响患儿正常的活动。 再发性腹痛分为 器质性腹痛 由各种原因病变所致的腹痛； 功能性腹痛 指疾病的发作不能从组织结构及生化方面变化解释，但却是真实存在的，并非“精神性”或“假想性”的。 流行病学 由于缺乏对RAP足够的认识，目前难以肯定RAP的确切发病率 国内不完全统计RAP占腹痛患儿的50%以上 Aeley报道RAP总发病率为10.8%， 美国报道青少年发病率为13- 17%， 日本为3-4%， 欧美报道RAP可在学龄前出现，但较少发生5岁以前及15岁以后，频发于学龄期（10-12岁），发病率为10-19.2%，有性别差异，女孩多于男孩，比例为5：3。 内脏疼痛机制 痛是一种主观感觉，源于痛觉神经末梢受 到刺激后，痛刺激可以是机械性的如牵拉和痉 挛，或化学性的如炎症或缺血。 1.痛觉受体 腹腔内与痛觉有关的受体可分为以下几 类： （1）空腔脏器壁内受体：或称张力受体，在 肌层以及粘膜肌和粘膜下层之间，感受 张力、牵拉 和肌肉强力收缩的变化。 （2）浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内 的受体：感受拉伸、扭曲等机械刺激。 （3）系膜受体：分布于肠系膜及系膜血管， 同样感受拉伸、扭曲等刺激。 （4）粘膜受体：分布于胃肠道粘膜，主要感 受化学物质的刺激，如胃酸、肠液等。 腹腔内脏痛觉受体的敏感度受内环境影响，如组织炎症，缺血、缺氧、坏死等。 例如，胃酸与正常胃粘膜接触通常不会有疼痛，但胃粘膜如果有炎症，受胃酸刺激后则可引起疼痛。 目前认为，在炎症、组织坏死、缺血、缺氧等情况下，组织可释放一些激素或体液物质来激活痛觉受体。这些物质有：缓激肽、P物质、5-羟色胺、组胺和一些前列腺素。其中，缓激肽对于疼痛是一个比较强的刺激物。这些化学物质也可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛 除粘膜受体之外 其他受体通常是多功能的，既能感受机械，也能感受化学刺激。 临床上，病人感觉到的疼痛，往往是多 种刺激因素作用的结果。 2.腹痛的定位 腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹 痛的部位。 （1）传入神经分布的特点影响腹痛的定位： 腹部多数器官如胃、小肠、肝、胆、胰，神 经分布是双侧对称性的，其疼痛多在腹中线。 有些器官，如肾、输尿管、卵巢，其神经分 布主要在侧面，腹痛也多为一侧性。 （2）腹部器官的胚胎来源对于腹痛的定位有 重要意义： 胚胎期间来源于前肠的结构，如食管远 端、胃及十二指肠近端、肝、胆、胰，其传入 神经进入脊髓的节段为T5-T9，这些器官所引 起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。 从中肠发育来的器官，如小肠、阑尾、升 结肠和横结肠近段2/3，其传入神经进入脊髓 T8-T11及L1，疼痛主要表现在脐周围。 从后肠衍生而来的器官，包括横结肠远段 1/3，降、乙状结肠，直肠，肛管和膀胱等， 传入神经进入T11-L1，疼痛常出现在脐与耻骨 联合之间。 腹痛的定位的一般规律 腹痛定位虽有一定规律可循，但必须指 出，个体可有变异，包括神经分布的变异。所 以，某一器官所引起的疼痛有时也会出现定位 变异。临床出现不典型腹痛时，在鉴别诊断时 应想到变异，不能墨守成规。 慢性腹痛症状类别 慢性腹痛可按临床特点分为 持续性（unrelenting）、 间歇性（intermittent） 难治性(intractable) 1.慢性持续性腹痛 * 腹痛时轻时重 *特点为持续存在，可超过数月。 *一般由器质性疾病引起。 经过询问病史和临床检查能查找到原因。 例如，腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪含量增多，要考虑胰腺炎。 2.慢性间歇性腹痛 *腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时以 至数日不等， *有完全正常不痛的发作间期。 *许多可找出器质性病因。 如消化性溃疡多呈反复发作、具有一定周