中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识-1024-2.docVIP

中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 中华医学会内分泌学分会 随着社会经济的发展，糖尿病患病率逐渐增加，已成为严重的世界性问题。糖尿病特别是其慢性并发症影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命，给社会、家庭以及患者带来沉重的经济负担。中国的流行病学调查显示，中国20岁以上人群2型糖尿病患病率达9.7%1，且近2/3的患者HbA1c得不到有效控制（HbA1c≤7%）2，60.7%的患者因未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育3。 中国成人2型糖尿病发生的病理生理特点与欧美国家存在差异，β细胞胰岛素分泌功能下降比胰岛素敏感性降低更明显，且糖尿病肾病发生率更高4-6（2c级, 2c级, 2b级）。因此根据中国2型糖尿病患者自身特点，进行合理的降糖治疗，努力控制其他血管病变危险因素，降低血管并发症风险和提高患者生活质量是目前亟需解决的问题。尽管随着糖尿病防治进展，新品类降糖药物不断问世，但多数权威指南仍将胰岛素促泌剂作为成人2型糖尿病治疗的一线药物。UKPDS及其后续研究和ADVANCE 等多个大型临床研究证实，磺脲类促泌剂或以其为基础的降糖治疗可显著提高2型糖尿病患者的血糖达标率，降低糖尿病血管并发症风险7– 9( 1b级, 1b级,1b级）。由于胰岛素促泌剂的发展及其种类的逐渐增多，为了针对中国成人2型糖尿病患者的自身特点，更有效指导临床正确使用胰岛素促泌剂，中华医学会内分泌学分会组织专家对胰岛素促泌剂在中国成人2型糖尿病的临床应用进行了多次认真的讨论并达成了共识。共识中的证据等级根据牛津循证医学中心的标准分类如下(表1)。 表1 证据等级分类 证据等级 证据来源 1a 级* 齐性的随机对照试验的系统评价； 1b 级 窄可信区间的单个随机对照试验； 1c 级 未治疗时，所有患者均死亡，而治疗后某些患者生还，或未治疗时某些患者死亡，而治疗后患者均未死亡； 2a 级 齐性的队列研究的系统评价； 2b 级 单个的队列研究，或低质量的随机对照试验（脱试或失访大于20%）； 2c 级 “结局”研究，或病因研究； 3a 级 齐性的病例对照研究的系统评价； 3b 级 单个的病例对照研究； 4 级 系列病例分析，或低质量的队列或病例对照研究； 5 级 未经明晰地严格评价的，或基于生理学、“归同”研究，或“第一原则”（临床经验）的专家意见。 * -1a级表示异质性差的齐性的随机对照试验的系统评价 1糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点 胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病的两大因素。胰岛素抵抗常常是2型糖尿病发生的始动因素，但如果β细胞胰岛素分泌功能保持其代偿能力，2型糖尿病并不会发生，因此，β细胞胰岛素分泌功能缺陷是2型糖尿病发病的中心环节之一10（5级）。事实上在糖尿病诊断前约10-15年，β细胞胰岛素分泌功能已开始逐渐下降11（2b级）。 在中国新诊断2型糖尿病患者中，胰岛素抵抗为主、胰岛素分泌缺陷为主和胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗的患者各占约1/312（2c级）。对中国新诊断2型糖尿病患者的调查发现，随着FPG水平增高，患者胰岛素分泌功能的下降较胰岛素敏感性降低更明显，且非肥胖(BMI24kg/m2)的2型糖尿病患者胰岛素分泌功能更差13（2c级）。因此中国2型糖尿病患者更应关注β细胞胰岛素分泌功能的异常。 2胰岛素促泌剂的分类 目前国内常用的胰岛素促泌剂分为磺脲类和格列奈类。磺脲类促泌剂包括半衰期较短的短效促泌剂（如：格列吡嗪和格列喹酮 ）和半衰期较长的中长效促泌剂 （如：普通剂型的格列美脲、格列本脲和格列齐特，以及改良剂型的格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片）。格列奈类促泌剂半衰期较短，包括瑞格列奈和那格列奈。常用的各种胰岛素促泌剂的药理特点如下14-16 (表2)。 表2 常用的各种胰岛素促泌剂的药理特点 胰岛素促泌剂 剂量范围 （mg/天） 服药次数（次/天） 达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 代谢产物 排泄途径 磺脲类促泌剂 短效促泌剂 格列喹酮 15-180 1-3 1.4-4.5 1-2 无活性 肝脏 格列吡嗪 2.5-25a 2-3 1-3 2-4 无活性 肾脏80%、胆道20% 中长效促泌剂 普通剂型 格列本脲 1.25-20 1-3 ~4 10 有活性 肾脏50%、胆道50% 格列美脲 1-6 1 2-3 5-9 有活性 肾脏60%、胆道40% 格列齐特 40-320 1-2 5 10-12 无活性 肝脏/肾脏 改良剂型 格列吡嗪控释片 5-20 1 给药数天后稳定 - 无活性 肾脏80%、胆道20% 格列齐特缓释片 30-120 1 6 - 无活性 肝脏/肾脏 格列奈类促泌剂（短效促泌剂） 瑞格列奈 1.5-12b 3 0.75 1 无活