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《疑难、危重病例讨论记录本》 目 录 第一部分：疑难、危重病例讨论制度 第二部分：危重患者抢救制度 第三部分：疑难、危重病例讨论书写规范 第四部分：疑难、危重病例讨论记录（见附件） 第一部分 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救医师的医嘱，若对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8、被邀请的专家（院内）必须在10分钟内赶到抢救现场。 9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。 11、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。 12、因病情需要，而我院设备技术条件限制（病情允许的条件下）须转院者，报医务科，并尽快与患者或家属沟通，通报病情，征得家属同意签字后可转院。 第三部分：疑难、危重病例讨论书写规范 一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名等。 医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。 主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。 主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。 科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。 第四部：疑难、危重病例讨论记录 姓 名 性别 年龄 床号 住院号 初 步 诊 断 参加人 员 主持人 讨论时间 病 史 摘 要 主诉 入院日期 简要 病史 住院经过及诊治情况 讨 论 情 况 记录者：