038号签约式服务方案.docVIP

陇云卫 发[ 2014 ] 38 号 陇西县云田中心卫生院 关于印发城乡居民签约落实基本公共卫生服务项目实施方案的通知 各科室、各村卫生室： 为深入贯彻落实国家、省、市、县医药卫生体制改革精 神，促进基本公共卫生均等化，进一步深化家庭式保健服务内涵，切实提高全镇基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健康水平，为城乡居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务，结合我院实际情况，制定如下方案。 一、工作目标 建立全科团队服务为特，其中实行“分时间完成65岁以上老人低保，，逐步与包干片，(一)居民与家庭医生签约 团队用于上门服务的时间不得少于天。要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系。上门入户开展家庭医生签约服务，注册登记，并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系专家进行咨询、专家门诊等服务。 (二)家庭医生约服务项目 责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜入户的基本医疗服务，内容主要包括： 1、开展卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。 6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。 7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。 、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 (三)服务内容 1、“健康状况我指导”——个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，于签约后1个月内完成首次健康评估报告，以入户或电话预约形式当面较于服务对象。其后每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。 2、“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。及时将健康沙龙等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。居民也可通过拨打“连心卡”进行健康咨询。? 3、“分类服务我主动”——根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为重点服务对象，主动提供健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。 4、“贴心服务我上门”——对空巢、孤寡及有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。 (四)健康管理流程 家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健康数据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居民，确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗，进行跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血 脂异常，生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、运动等多种方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群，进行合理的生活指导。? (五)按服务项目内容，家庭医师必须将服务项目如实按时录入居民档案，确保纸质与电子档案及时更新，并对服务对象定期入户或电话回访。 五、保障措施 (一)(二)领导重视，多合作 家庭医生责任制的实施全过程委会的支持，创新65岁以上等人群的服务签 (三)加强监督指导 要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭 (四)考核与评估 定期组织对项目开展情况进行督导评估，把全科团队服务数量、质量以及居民满意度作为。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并