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受理编号： 省级成果登记编号： 陕西省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目申请书 (技术入股转化项目 项目类别： (吸纳成果转化项目 (获奖成果转化项目 （只能选择其中一类） 项 目 名 称： 申 请 单 位： （盖章） 法 人 代 表： 归口管理部门： 申 请 日 期： 陕西省科学技术厅 填 写 说 明 1、本申请书是申请省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目的主要依据之一，申请单位必须认真填写； 2、每个项目需填写申请书，同时附项目可行性研究报告； 3、表中各栏必须填写，如相应栏目无内容请填“无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、简明扼要； 4、受理编号：由省科技厅统一填写； 5、推荐意见：各设区市所属企事业单位申请项目须经所在地的市级科技行政主管部门审查同意，签署推荐意见；省级企事业单位申请项目只须经省级主管部门审查同意并签署推荐意见； 6、项目可行性研究报告应按编制提纲要求编写，必要时可增加条目，补充内容。 7、申请书请用四号仿宋体字录入；本项目所有申请资料请用A4幅面纸打印，按顺序（申请书→可行性研究报告→附件）白皮简装，一式六份。 一、申请单位基本情况 单位名称 　　 单位地址 邮 编 　 网 址 　　 电子邮箱 　　 法 人 代 表 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 任现职时间 电 话 　 　 　 　 　 　 联 系 人 　 电 话 　 传 真 　　 注册登记类型 11、大专院校 12、研究院所 13、其它事业单位 14、国有企业 15、集体企业 16、私营企业 17、三资企业 18、股份制企业 19、合伙企业 20、政府部门 21、 群众团体、协会、民间组织 22、其它 注册资本 　 万元 其中技术资本比例 % 职 工 总 数 人 大专以上人员 研究开发人员 管理人员 　　 　　 　　 通过行业认证情况 部门/行业 　 认证时间 　　　　 认证类型 　　　　 高新技术企业认证 　 主要产品 占企业销售收入比例 1 % 2 % 3 % 上年度单位生产经营情况 （万元） 总收入 　　 净利润 　 总产值 纳税总额 　 工业增加值 　　 创汇总额 　 产品销售收入 　　 技术开发费 　 二、项目基本情况 项目名称 项 目 负责人 　 　 性 别 　 职 务 　 职 称 　 专 业 　 电 话 　 传 真 　 技术领域 　 工业：11、信息 12、电子 13、自动化 14、机械 15、材料 16、能源交通 17、轻纺 18、化工 19、其它 农业：21、农业 22、水利 23、林业 24、畜牧 25、气象 26、农业工程 27、其它 社发：31、资源 32、环境 33、医药卫生 34、社会事业 35、其它 中药：36、中药现代化 技术合同 类别 1、技术开发合同 2、技术转让合同 技术合同交易额 （万元） 其中技术交易额（万元） 企业购买技术发票额 （万元） 获奖项目名称、年份及等级、主要完成人 知识产权 归 属 1、独立拥有 2、共同拥有 3、无 合作单位 1、 2、 主要研究开发内容、建设目标及创新点 （300字 以内） 项目完成年指标 （万元） 工业总产值 　　 净 利 润 　　 工业增加值 　　 纳税总额 　　 产品销售额 　　 创 汇 　　 三、项目资金情况 项目总投资 　 万元 已完成投资 总 额 　 万元 单位自筹 　 万元 银行贷款 　 万元 国家专项 　 万元 省市专项 　 万元 计划新增投资额 总 额 　 万元 固定资产 　 万元 流动资金 　 万元 计划新增 投资来源 企业自筹 　 万元 银行贷款 　 万元 国家部委拨款 　 万元 申请科技专项拨款 　 万元 其 他 　 万元 申请科技专项 资金主要用途 （按资金使用金额大小选择三种情况填入空格） 1、技术开发 2、产品开发 3、仪器设备购置、租赁 4、关键基础设施建设 5、其他 四、推荐意见 省级部门或设区市科技局意见（主要对项目申请书、可研报告、项目创新点、存在的主要问题和风险以及申请单位经营状况、管理水平、创新能