(挤压综合征诊治方案的专家共识.docxVIP

挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美挤压综合征（crush syndrome）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。挤压综合征的核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全等一系列并发症。第二次世界大战时Bywaters 和Beall 详细描述了1940 年英国伦敦闪电战大轰炸时抢救出掩埋在废墟下4 个幸存者因挤压综合征导致急性肾衰退竭而最终全部死亡的过程。战争时期挤压综合征具有很高的死亡率：第二次世界大战时死亡率高达91%；朝鲜战争时透析前死亡率为84%，而透析后死亡率为53%；越战期间由于后送及时及补液治疗死亡率降为50%。在和平时期，挤压综合征的死亡率在地震灾害中仅次于直接损伤，高居第二位。据近年来几次国内外大地震不完全的统计资料推测地震可造成3%～20%的挤压伤,地震挤压综合征导致的急性肾衰竭的死亡率约20%。挤压综合征患者的早期现场救治是降低早期死亡率的最关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。一、挤压综合症的诊断挤压综合症的诊断标准：①有长时间受重物挤压的受伤史。②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、深褐色尿。③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型；④血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高；⑤伴有急性肾损伤。二、挤压综合症的早期现场救治1、补液治疗（1） 尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液, 应进行口服补液。（2） 只要能建立静脉通路，立即给与10～15ml/kg/h 生理盐水静脉输注。（3） 条件许可应补充胶体。液体晶体和胶体的比例为1：2，胶体最好选用新鲜血浆, 血浆供应不足时再选用血浆代用品。（4） 对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者, 依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠, 适当补充10%葡萄糖酸钙。2、防治高钾血症（1） 长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。（2） 尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。（3） 给与阳离子交换树脂（降钾树脂）15g 口服。（4） 静脉通路建立后，给与10%葡萄糖 20～40ml + 10% 葡萄糖酸钙10～40ml 静脉注射；其后给与5%碳酸氢钠快速静脉点滴；再给与50%葡萄糖50ml + 10%葡萄糖100ml + 普通胰岛素8～10 单位，维持静脉点滴。（5） 有尿的伤员，给与呋塞米注射液20～40mg 静脉注射。3、预防急性肾损伤（1） 碱化尿液 给与碳酸氢钠（第一天总量为200～300mmol，相当于5%碳酸氢钠300～500ml）静脉点滴，维持尿液pH 应在6.5 以上。（2） 渗透性利尿 尿量超过20ml/h，给与20%甘露醇缓慢静脉点滴（甘露醇1～2g/kg/d，输入速度小于5g/h），无尿伤员不能应用甘露醇。（3） 保持尿量至少200 mL /h 以上，但如果补液3 L 以上仍无尿, 应考虑实施血液净化治疗。三、挤压综合症的后方医院综合治疗1、病情判断与疾病诊断对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合症和急性肾损伤。（1） 骨筋膜室综合症 外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。（2） 急性肾损伤 不超过3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。诊断标准：① 48 小时内SCr 升高绝对值≥0.3 mg/dl（26.4mmol/L）， 或SCr 较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h，持续6 小时以上。（3） 脑、肺脏等脏器及躯体的外伤 地震等突发事件导致的挤压综合征伤员，常常合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤。对于转入后方医院的伤员应进行系统检查，以正确判断伤员的病情。（4） 水、电解质和酸碱平衡的紊乱 挤压综合症伤员经常合并高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症。水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应给与高度重视。2、骨科治疗对明确骨筋膜室综合症诊断的伤员，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给与手术清除。减少各种毒素入血