门诊统筹补偿方案2012.doc

雄县2012年新型农村合作医疗门诊统筹 补偿方案 为保证我县2012年新型农村合作医疗制度顺利实施，按照《河北省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》要求，根据2011年门诊统筹运行数据，结合我县实际，制定本方案。 一、组织领导 1、各乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）在县、乡(镇）新型农村合作医疗管理委员会领导下，负责《雄县2012年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》（以下简称门诊统筹补偿方案）的实行、管理和监督。县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心）对乡镇实行统筹管理。 2、各乡镇合管办由各定点乡镇卫生院配备专（兼）职管理人员2—3名。从乡镇卫生职工中择优选用专（兼）职管理人员，报合管中心备案。 3、乡镇合管办主要职责 （1）贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。 （2）负责辖区内定点医疗机构的资格审核。 （3）负责对辖区内定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。 （4）负责合作医疗门诊统筹补偿资金的审核和申请、发放工作。 二、基金筹集与分配 门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取，实行全县统一管理，根据所辖村参合农村居民人数，将门诊统筹补偿资金指标的90%分解到各村，剩余10%作为乡级定点医疗机构门诊补偿金额指标。门诊统筹各定点医疗机构应坚持“以收定支、收支平衡，保障适度、超支自付”的原则，确保基金安全。 三、补偿标准 1、补偿比例：参合农村居民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的费用分别按35%和40%给予补偿。 2、日封顶线：参合农村居民每日次发生的门诊费用补偿封顶线乡级为10元，村级为8元。 3、年补偿封顶线：参合农村居民每年每人门诊统筹补偿封顶线为80元。 四、补偿范围 属于省规定的补偿范围内药物和诊疗项目，且定点医疗机构经医政部门核准开展的诊疗项目。 五、不予补偿范围 （一）《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年11月版）》外的药品费用； （二）《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中规定的不予补偿的和限价补偿的项目； （三）在本乡镇定点医疗机构之外的医疗机构所发生的门诊医疗费用； （四）与疾病无关的检查费、药品等门诊费用； （五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用； （六）新型合作医疗规定的不予补偿的范围。 六、报免补偿程序 （一）参合农村居民持合作医疗证到门诊统筹定点医疗机构就诊，实行专用复写双处方，所发生的门诊费用，由接诊定点医疗机构按《门诊统筹补偿方案》即报，并由定点医疗机构经办人员填写《雄县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，同时附带第二联处方及财政部门统一印制的门诊收费收据，并履行患者签字认可。 （二）乡、村定点医疗机构当月垫付的门诊补偿费用，25日前将《新型农村合作医疗合作医疗门诊统筹补偿登记表》及处方、门诊收费票据上报乡镇合管办审核，审核汇总后于下月1日前上报县合管中心复审。通过复审后，县合管中心报县财政局审批后下拨。 （三）各定点医疗机构应建立门诊统筹补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、收费收据“四相符”。 七、服务提供 （一） 门诊统筹乡村级定点医疗机构的准入条件：乡级定点医疗机构按照《河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定》执行。村级定点医疗机构必须具备以下条件： 1、具备《医疗机构执业许可证》。 2、具备执业资格，且配备熟悉微机操作人员，从业人员不少于2人。 3、房屋和设备基本符合卫生部关于村卫生室建设指导意见的要求。 4、具备信息化建设条件，安装门诊统筹收费补偿管理系统，并与县合管中心管理系统实时连接。 （5）认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用等符合法定要求。 （二）凡具备村级定点医疗机构资格的村级卫生所（室）向镇合管办提出申请，乡镇合管办审核同意后报卫生局审批，合格的发给“雄县新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构”证牌，并向社会公布。 （三）合作医疗定点医疗机构与县合作医疗管理中心签订《合作医疗服务协议》，明确双方权利、责任和义务。 （四）合作医疗定点医疗机构，在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。 （五）合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。 （六）各定点医疗机构要努力控制次均门诊费用，乡级控制在40元以下，村级控制在25元以下，对于超过部分的补偿金由定点医疗机构自负（按月统计计算）。医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，严禁开“大处方”做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。 （七）村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。 八、监督管