冠心病的诊疗进展..docVIP

冠心病诊治进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院 吕蓓 冠心病是常见病和多发病，最近中国的流行病学已经显示，在疾病的发病率和死亡率当中，冠心病都位居前几位。所以，冠心病的诊断和治疗有着重要的意义。2007年以来，全球对冠心病的诊治积累了许多循证医学的依据，在此基础上对冠心病的诊治做了相应的补充和修改。 一、全球心肌梗死（MI）统一定义（ESC、ACCF、AHA、WHF）? （一）、MI病理学定义 缺血时间延长导致心肌细胞坏死； 心肌坏死面积：局灶性坏死、小面积坏死（10%左室心肌）、中面积坏死（10-30%左室心肌）、大面积坏死（30%左室心肌）； 急性期1-2周、愈合期2周-2个月、陈旧期2个月。 （二）、MI临床定义 心肌标志物升高（cTn）参考值上限（URL）99百分位值，并有动态改变，伴下列情况之一：心肌缺血症状；心肌缺血ECG变化：新发ST-T段改变、新发LBBB、病理性Q波；心肌缺血影像学依据：新发存活心肌丧失，节段性室壁活动异常。 临床分期：进展期＜6小时；急性期6小时-7天；愈合期7天-28天；陈旧期≥29天。 再发心肌梗死：首次MI后再发心肌缺血症状和/或心电图改变，心肌标志物升高≥20%和至少一次测量值URL99百分位值。 （三）、MI分型 1型：由原发性冠脉事件（斑块破裂、出血、夹层）引起的心肌缺血所导致； 2型：继发于氧耗增加或氧供减少：如冠脉痉挛、贫血、低血压或心律失常引起的心肌缺血所导致； 3型：突发心源性猝死，合并心肌缺血症状、伴心电图新发ST-T抬高或LBBB或CAG或尸检证实冠脉血栓形成，死亡发生在能获得血样或心肌标志物升高之前； 4型：PCI相关MI： PCI后原正常的cTn值升高＞URL99百分位值的3倍； 5型：CABG相关MI：CABG后原正常的cTn值升高＞URL99百分位值的5倍，并需具备心肌梗死的ECG、CAG或影像证据。 （四）、MI辅助检查 1．心肌标志物 cTn诊断心肌梗死特异性最强、敏感性较高而首选。 需与致使心肌标志物升高的其他疾病鉴别：主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。 2．ECG 分两大类：ST段抬高和ST段压低。 后壁MI更名为下壁底部 MI 需与早期复极综合症、预激综合症、brugada综合症、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。 急性心肌缺血表现：新发V2-3 J点处ST段抬高，女性≥0.15mv；男性≥0.2mv和/或其他导联≥0.1mv；新发两个相邻导联ST段水平型或下斜型压低≥0.05mv和/或两个以R波为主波的导联T波倒置≥0.1mv；V2-3 Q波≥0.02s或QS波，或I、aVL、V6；V4-6；、、aVF的任两个相邻导联Q波≥0.03s和≥0.1mv或QS波。 二、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）诊治进展 (ESC、ACC、AHA、中华医学会心血管病学分会）? （一）、诊断 首先通过病史、临床表现、ECG、生化标志物和影像学检查对患者作出诊断。其次，在作出诊断后，还要对患者发生心血管事件的危险性作出进一步的危险分层（在新的指南里突出的一个特点）。根据危险性将患者分为高危和低危。 高危患者的特点是： 1．最近发生静息性心绞痛或心肌缺血；或尽管强化药物治疗，仍有低水平活动时发生的心肌缺血或心绞痛； 2．心肌标志物升高（TnT或TnI）； 3．新发生的ST段压低； 4．心衰症状和体征或二尖瓣返流加重； 5．无创检查显示高危现象； 6．血液动力学不稳定； 7．持续室速； 8．最近6个月内行PCI； 9．有CABG史； 10．危险积分高（TIMI和GRACE）； 11．左室功能下降（LVEF40%）； 12．年龄70岁。 低危患者的特点是： 1 ．危险积分低（TIMI和GRACE）； 2 ．无高危特点。 GRACE危险积分 年龄 得分 静息HR b/min 得分 血清肌酐mg/dL 得分 ≤29 0 ≤49 0 0-0.39 1 30-39 0 50-69 3 0.4-0.75 3 40-49 18 70-89 9 0.8-1.19 5 50-59 38 90-109 14 1.2-1.59 7 60-69 55 110-149 23 1.6-1.99 9 70-79 73 150-199 35 2-3.99 15 80-89 91 ≥200 43 ≥4 20 CHF 24 SBPmmHG 得分 心肌标志物↑ 15 MI 12? 0? 14 12 ≤ 79 0 无院内PCI 14 ST压低 11 80-99 4 　 　 　 　 100-119 10 　 　 　 　 120-139 14 　 　 　 　 140-159 18