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结核性渗出性胸膜炎86例临床分析 作者：胡江彦何滨高永斌黄秀芬 【关键词】 胸膜炎 近年来由于耐药结核菌的产生与扩展，结核菌与人体免疫缺陷病毒（HIV）的双重感染以及许多国家结核病控制规律的不完善，使得结核病发病率在全球范围内有所回升，因此结核病依旧是全球性严重的公共卫生及社会问题，本文收集我院呼吸科2001年5月～2002年12月收治的86例结核性渗出性胸膜炎病例，对其诊治行回顾性分析，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组86例，男56例（65%），女30例（35%），年龄14～70岁，平均34.05岁，所有病例均符合于德春等主编《临床疾病诊断与国家标准》中结核性渗出性胸膜炎诊断标准 ［1］ 。一年四季均有发病。 1.2 临床表现 86例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。有咳嗽60例，发热、盗汗48例，不同程度胸闷45例，胸痛40例，呼吸急促20例。合并糖尿病6例，艾滋病1例，肺心病3例，冠心病2例。 1.3 影像学检查 86例行B超、X线胸片或（和）肺CT均有胸腔积液，其中右侧胸腔积液50例，左侧30例，双侧6例;胸腔积液大量者20例，中量者62例，少量者4例。入院时或抽尽胸水后行胸片或肺CT伴浸润型肺结核45例。 1.4 胸水等实验室检查 86例中黄色胸水82例，血性胸水4例。所有病人胸水pH值均lt;7.3，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEAlt;10μg/L;胸水乳酸脱氢酶（LDH）lt;200U/L，而腺苷脱氨酶（ADA）均增高;胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌6例;81例李凡他试验阳性，5例阴性。86例血沉均增快，PPD试验（+～+++）58例，结核抗体测定46例阳性。60例有咳嗽者留痰查出抗酸杆菌4例。 1.5 胸膜活检及纤支镜检查 86例胸膜活检中病检报告结核46例（53%），报告为胸膜组织慢性炎40例;对肺部有浸润型肺结核的45例行纤支镜检查，表现为支气管粘膜慢性炎44例，支气管粘膜不规则，充血水肿1例。45例刷检，查癌细胞及抗酸杆菌，均未检出癌细胞，检出抗酸杆菌1例。 2 治疗 2.1 胸腔穿刺抽液 所有病人入院后在B超定位后常规行胸腔穿刺抽液，对中等量以上胸腔积液者用Seldinger技术在胸腔中留置中心静脉留置管，接三通管后抽液，并保留。每1～2天抽液1次，待胸水极少且无法再抽出时拔管。 2.2 抗痨治疗 一旦确诊或临床诊断结核性渗出性胸膜炎则早期、足量、足疗程的联合使用抗痨药物。选用抗痨药物至少2个半单位（一种杀菌剂为一个单位，抑菌剂为半个单位）。疗程视病情轻重，是否合并肺结核及初、复治而定为9～12月。 2.3 营养支持 对应用抗痨药后胃肠道症状明显及营养不良老年患者，配合营养支持较为重要。 2.4 糖皮质激素应用 对结核中毒症状明显，行X线胸片或肺CT排除肺部浸润型肺结核者可适量、短期（1～2个月）内使用激素。 2.5 合并疾病治疗 对合并糖尿病、冠心病、肺心病等疾病者同时配合行相应疾病治疗。 3 结果 治疗10天～2周，所有病人胸水已极少或难以再抽出，结核中毒症状、胸闷等不适表现随胸水减少而减轻或消失，所有病人在4周内带药出院。出院后半年随访，12例有少量包裹性胸腔积液伴胸膜粘连、肥厚，74例胸水消失，合并肺结核者病灶均明显变淡。9～12个月随访，除患艾滋病1例因全身衰竭而死亡外，其余所有病人胸水均消失，45例肺结核全愈，8例患者遗留有胸膜肥厚、粘连。 4 讨论 胸腔积液病因复杂，临床中渗出液以结核性及恶性肿瘤最常见。结核性胸水是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分高度反应的胸膜炎症，是原发感染或继发感染累及胸膜的结果 ［2］ 。本资料显示，结核性渗出性胸膜炎有好发于中、青年，男性多于女性，胸水右侧多于左侧，单侧多见，常伴结核中毒症状，多数合并有肺部浸润型结核，糖尿病患者好发等临床特点。仅凭细菌学检查，其确诊率极低。胸膜活检的开展大大提高了确诊率。我院胸膜活检确诊率为53%，与国内报道54%相近。胸水pH、CEA及酶学等化验虽不是诊断结核性胸膜炎的特异性指标，但由于当pH值gt;7.4，CEAgt;10～15μg/L，LDHgt;500U/L，而ADA活性不高时常见于恶性胸腔积液 ［3］ 。故常规行上述检查有助于排除恶性胸腔积液。李慧等对663例胸水分析发现肺癌病人行纤支镜检查支气管有不同程度狭窄，行刷检或活检查常有阳性结果，而结核性胸腔积液患者纤支镜检常表现为支气管粘膜慢性炎 ［4］ 。辅以摄X线胸片、CT、B超、MRI等检查有助于发现胸膜及肺部病变。故我们的体会是胸膜活检辅以细菌学、影像学及胸水等检查是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要措施。胸膜活检不仅能作