临沂罗庄中心医院内四科呼吸专业实习医师手册..docVIP

2015年第一版 【呼吸内科分册】 【呼吸系统】 【慢性阻塞性肺疾病】 第一节 慢性支气管炎 【临床表现】 起病前有急性呼吸道感染史。常在寒冷季节发病。咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出现过敏现象而发生喘息。 【体格检查】 急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。 【辅助检查】 X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。 肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。 血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。 痰液检查 涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。 【诊断标准】 （一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。 【治疗】 急性发作用及迁延期 控制感染 急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。 迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。 对症治疗 应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶；或中药。 有喘息、哮鸣音时使用平喘药。 临床缓解期 戒烟和/或避免烟雾刺激。加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。 第二节 慢性阻塞性肺疾病 【临床表现】 1.慢性咳嗽咳痰。2.气短或呼吸困难。喘息和胸闷。3.其他：晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。 【体格检查】 胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。 【辅助检查】 X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。 心电图可见肢导联低电压。 肺功能检查 1.第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%。 2.残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度）。 3.最大通气量（MVV）低干预计值的80％。 4.一氧化碳弥散量下降。 （四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。 【诊断标准】 主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。 【治疗】 临床缓解期 1.戒烟。脱离污染的环境。2.支气管扩张剂。3.吸入糖皮质激素。4.祛痰药。5.中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。 急性加重期 确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管扩张剂。 糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。口服强的松30-40mg/d，10-14天，或静脉甲泼尼龙。 呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。 抗生素：β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。 控制性吸氧：28-30%。 外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。 【支气管哮喘】 【临床表现】 （一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。 （二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。部分患者起病可出现发