《急诊影学》 学习笔记.docVIP

【翻译】《急诊影像学》 学习笔记（胸部篇全部发完。） ? [精华] 两患者因咳嗽发热就诊。·他们的浸润在那里？??隐藏的浸润??肺病变会被心脏、膈肌或肋骨隐藏。正位观（图7和9A）心脏后部特别难以评估。正常时，心脏掩盖的肺纹理及膈肌应可见（图8和9B）.当它们不清晰时，左下叶可有病变。侧位观有助于检出心后区或左右后肋膈角区阴影（图9C）.当患者很虚弱不能拍侧位片时，正位观应细查心脏膈顶掩盖区。  回头看看病例3??肺炎病变亦可被骨骼结构重叠而漏诊（表2）.锁骨、第一肋前部和第四肋后部交叠区，是正常密度增高区（图10）.患者3C，这三骨结构交叠的正常阴影见于左侧（箭头）。然而，右侧由于相互重叠肺病变密度更高。患者持续咳嗽HIV阳性，尽管x线片报告正常，但患者被许可住院并发现有结核。TABLE 2Infiltrates that Can be Difficult to FindRetrocardiac (left lower lobe)Posterior costophrenic sulci—below and behind the left or rightdomes of the diaphragmRetroclavicular  癌症亦会掩盖于心后区（图11）.病变最初无症状且因其他原因拍胸片时附带发现。如果漏诊当几周或几月患者返回后因较大的有症状的肺尖癌临床表现相当恶化。第一肋软骨钙化亦可引起肺尖阴影（图5和6）.??难以发现的浸润：心脏后（左肺下叶）、后肋隔窦左或右膈穹窿以下和掩盖区、锁骨后??图11A这张为最初报告为正常的胸片。 B 患者第二天被召回ED，x线医师确定锁骨后病变  病例4??年轻女性气短 34岁女性3h以前起气短来ED。??救护车的报告清晰的记述了患者的基本情况。??他的主诉是：“我不能呼吸。”胸骨下胸部钝痛。急诊人员记述她“歇斯底里和过度通气”并服用避孕药丸。前一月期间，曾有气短及胸部钝痛。??她呈现病容拟诊为“心肌梗塞待排。”??来到ED，她显得焦虑轻度呼吸不畅。生命体征：血压120/80mmhg，脉搏104次/min，呼吸24次/min，不发热。??检查，肺听诊清晰，心跳快，有规律，无杂音、心包摩擦音或奔马率。腹部不僵硬，下肢无水肿或敏感。她超重。??EKD示窦性心动过速及非特异性T波扁平。胸片报告“正常”（图2）.??静脉给于大剂量肝磷脂。??·你将申请给该患者拍胸片吗？??·你希望发现什么？??（有三个有意义的x线表现。）  THINGS ARE NOT WHAT THEY APPEAR TO BE事实似乎不是那样??肺栓塞（PE）是该患者的第一诊断。尽管x线胸片首次报告正常，但有三个有意义的表现：1.右肋膈角变钝；2.左肺底密度相对增高；3.左肺门增大（图3）.??肋膈角变钝常由于少量胸腔积液，有时见于肺栓塞患者（图3箭头）。但是，侧位观后肋隔窦锐利，非所期待的胸腔积液（图4，箭）。另外，胸腔积液造成凹面向上的新月影而非凸面向上，如本患者AP所见。所以该阴影不是胸腔积液而是外围区空气间隙充填，即“浸润。”侧位未看到是因为阴影小而边界不清。??第二表现为同右肺相比的左肺大片状阴影，尤其在肺基底部（图3，箭）。肺局部密度增高往往由于浸润如肺炎。不过，除因吸气不足肺血管有些拥挤外，左肺纹理相对正常（右心膈角仅见第9肋）。另外，侧位观所期待的肺底有浸润区未显示任何密度增高（图4）.左右肺底在AP上的不同表现，事实上代表了，因流向右肺的血流减少（“血量减少”）而肺纹理减少。??第三个异常是左肺门增大。肺门增大常由于肿块或淋巴结病。不过，该患者，肺门有渐细的血管表现，而非圆形、分叶状淋巴结病（图3星）。肺门增大是由于流向左肺的血流增加。另外，右肺门几乎整体缺少。是由于流向右肺的血流显著减少。??第四个表现，纵隔增宽和气管右移—是PE不期待的表现。纵隔增宽是由于纵隔结构增大如主动脉或纵隔液体、脂肪或淋巴结增加。纵隔移位发生于移位侧胸腔内容积丧失或对侧胸腔内容积增加。但是本例的纵隔增宽和移位简单的是患者体位旋转—-内侧锁骨头移向棘突右侧（图3，弯线）。??第五个也是最后一个表现是患者戴有十字架，也许是有临床意义的x线征象。  发短消息 如何阅读怀疑肺栓塞的胸片????尽管胸片不能确诊PE，但怀疑PE时它具有一些有用作用（表1）.x线检查时，要寻找这些表现（表2）.第一，典型的表现是“dire straits”（极度痛苦）中的患者相对正常的胸片肺部清晰提示PE。第二，胸片可检出患者症状的其他情况如气胸、肺水肿、肺炎（尽管肺栓塞可引起类似肺炎的局灶空气间隙充填）。第三，一些患者P