(中小学教师专业技术资格评审申报表A3双面打印.docVIP

地区代码： 编 号：____________ 学科代码： 中小学教师专业技术 资格评审申报表 姓 名： 单 位 名 称： 申 报 评 审 学 科： 拟评审专业技术资格： 填表日期：2016年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填 表 说 明 1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级、中级专业技术资格一式二份，审批盖章后,本人人事档案、县（区）教育主管部门各存一份。 2．“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。 3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。 4．按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 5．本表不能复印，内容用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。 十四、评审、审批意见 评议组意见 专业（学科） 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评议组组长签字： 年 月 日 评审意见 评审委员会 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章： 年 月 日 主管部门审批意见 省、市、县或相应职称 盖章 年 月 日 备 注 备 注 注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 一、基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 出生年月 身份证号 码 教 龄 中 学 年 小 学 年 取得教师资格 时间及证书号码 参 加 工作年月 幼儿园 年 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班主任 工作年限 现所教年 级与学科 拟评审专业 技术资格 破格 类型 团体中任职情况 参加学术团体及在 社会兼职情况 综合性奖励、处分等情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 备 注 处分： 二、学习、工作经历 1．学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起） 学 历 情 况 学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕(肄)业及时间 2．工作经历（教学工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 —2— 十三、群众测评及组织意见 群众测评 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 群众测评召集人签名： 年 月 日 履行职责、业务水平等） （任现职以来思想品德、职业道德、 学 校 意 见 单位盖章 年 月 日 主管部门意见 县、区职称部门或市 盖章 年 月 日 意 见 市、厅（局）人事聘任称部门 负责人签字： 盖 章 年 月 日 十二、任现职以来考核情况 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备 注