肺结核的外科治疗要点.ppt

肺结核的外科治疗 石河子医学院 肺结核的外科治疗已有近百年历史。20世纪40年代以前，曾广泛应用萎陷疗法。自发现有效的抗结核药物使选择性切除肺结核病灶能安全进行。在80年代和90年代，外科手术治疗已不占主要地位。但90年代末，随着肺结核病人增加，耐药的病例增多，手术治疗又有增加的趋势。 一．肺切除术 （一）肺切除术适应证 　 1．肺结核空洞 　①厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层 有坚韧的纤维组织，不易闭合； ②张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞．引流不 畅； ③巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞 周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合； ④下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。 　　 2．结核性球形病灶(结核球) 直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡痛或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。 3．毁损肺 肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。 一．肺切除术 4．结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。 5．反复或持续咯血 经药物治疗无效，病情危急．经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。 一．肺切除术 6．其他适应证 ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复 发作，病灶比较集中在某一肺叶内； ②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗； ③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。 一．肺切除术 (二)禁忌证 1．肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重他部位出现新的浸润性病灶。血沉等基本指标不正常 。 2．一般情况和心肺代偿能力差。 一．肺切除术 3．临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证．应根据生命重要脏器的功能决定手术。 4．合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。 一．肺切除术 (三)术前准备及术后处理 1、术前检查，控制感染，支持疗法 2、由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需要洋细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方案。有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。 一．肺切除术 3．痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。 4．术后继续抗结核治疗至少6-12个月。若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。 一．肺切除术 (四)并发症 1．支气管胸膜瘘 结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有： ①支气管残端有内膜结核，致愈合不良； ②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开； 　　 一．肺切除术 ③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后来妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘， 一．肺切除术 若胸膜腔内有空气液平。经排液10～14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剐，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液1-2ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。 瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口．先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流4-6周瘘口仍不闭合．需按慢性脓胸处理。 一．肺切除术 2．顽固性含气残腔 大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管瘘处理。 3．脓胸 结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。 一．肺切除术 4．结核播散 若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰苗阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素，均可导致结核