【2017年整理】合肥市职工医疗保险特殊病核算方法 市属医保门诊特种病月支付(报销)限额.doc

合肥市职工医疗保险特殊病核算方法 市属医保门诊特种病月支付（报销）限额 （2008年6月1日起 一、单病种月支付最高限额 1、肾透析、肾移植术后：在职/退休或在职30年： 60000元/年÷12月=5000元/月； 2、高血压、冠心病、糖尿病 ①在职：2400元/年÷12月=200元/月， ②退休或在职30年：3000元/年÷12月=250元/月； 3、肝硬化、帕金森、类风关、系统性红斑狼疮： ①在职：2000元/年÷12月=166.7元/月， ②退休或在职30年：2400元/年÷12月=200元/月 4、恶性肿瘤： ①在职：4000元/年÷12月=333.3元/月， ②退休或在职30年：4500元/年÷12月=375元/月 二、多病种月支付最高限额 同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基础，根据特殊病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。其中：同时患有高血压、冠心病的按照单病种支付限额的30%的比例增加，同时患有其他病种的按照每增加一个病种增加该病种支付限额的60%支付。例： 肾透析或肾移植术后+高血压： ①在职5000+200*0.6=5120元/月， ②退休或在职30年：5000+250*0.6=5150元/月 高血压+冠心病： ①在职：200+200*0.3=260元/月， ②退休或在职30年：250+250*0.3=325元/月 高血压+冠心病+糖尿病： ①在职200+（200*0.6）+（200*0.3）=380元/月， ②退休或在职30年：250+（250*0.6）+（250*0.3）=475元/月 恶性肿瘤+高血压： ①在职：333.3+200*0.6=453.3元/月， ②退休或在职30年：375+250*0.6=525元/月 肝硬化+高血压： ①在职：200+166.7*0.6=300.03元/月， ②退休或在职30年：250+200*0.6=370元/月 恶性肿瘤+肝硬化+高血压+冠心病： ①在职：333.3+（166.7*0.6）+（200*0.6）+（200*0.3）=613.32元/月， ②退休或在职30年：375+（200*0.6）+（250*0.6）+（250*0.3）=780元/月 三、根据合肥市有关文件精神特做如下说明： 每位特殊病患者，每月就诊医保报销金额不得超过相应病种月支付最高限额。 超过医保月支付最高限额以后的费用全部自费。 住院医保报销的金额计算： ①在职报销费用=[目录内检查、甲类药品+乙类药品×（1-自付比例）] ×90% ②退休或在职30年报销费用=[目录内检查、甲类药品费用+乙类药品费用×（1-自付比例）] ×95% （二）居民医疗保险 （1）门诊： 特殊病：25种，高血压三期、糖尿病、冠心病、肝硬化、恶性肿瘤、乳腺癌、肾透析、肾移植、帕金森、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神病、肝豆状核变性、慢性心衰、癫痫、甲亢、丙肝、肝移植术后、造血干细胞移植、前列腺癌、膀胱灌注、慢性肾功能不全、血友病、再生障碍性贫血、乙肝 各病种门槛费、封顶定额（见下表） 病种 门槛费及封顶定额 备注 高血压三期 冠心病 糖尿病 门槛费：200元，每个月最高报销限额为125元。 参保年度：上一年10月1日-本年度9月30日 2、加一种病另加60%，以高线为基数。同时患有高血压、冠心病、慢性心衰、慢性肾功能不全的，增加一个病种增加30%。 再生障碍性贫血 血友病 恶心肿瘤 1、少年儿童、在校学生，以及18岁以下参保居民，不设门槛费 2、其他参保居民门槛费200元 3、每个月最高报销限额为250元 精神病 肝硬化 帕金森 类风关 系统性红斑狼疮 门槛费：200元，每个月最高报销限额为125元。 肾透析 肾移植术后 门槛费：600元，每个月最高报销限额为2500元 乳腺癌 门槛费：200元，每个月最高报销限额为1050元 肝豆状核变性 门槛费：200元，每个月最高报销限额为130元。 慢性心衰 慢性肾功能不全 门槛费200元，每个月最高报销限额170元 癫痫 门槛费200元，每个月最高报销限额120元 甲亢 门槛费200元，每个月最高报销限额100元 丙肝 门槛费200元，每个月最高报销限额1900元 肝移植术后 门槛费200元，每个月最高报销限额2180元 前列腺癌 门槛费200元，每个月最高报销限额940元 膀胱癌灌注治疗 门槛费200元，每个月最高报销限额440元 （2）住院： 参保人员在我院住院治疗的，其医疗费用在医保可报范围内的，600元以下部分由个人承担