宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则.doc

宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则 宋学红1 徐晓红2 毕惠3 魏丽惠4 (1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科 100020;2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科;3.北京大学北大医院妇产科;4.北京大学人民医院妇产科) [关键词] 宫颈肿瘤;子宫颈筛查 中国分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：1004-7379（2009）02-0081-09 1 概述 宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，其发病与死亡的高峰年龄为45岁（35-55岁），正是女性养育后代、赡养家庭、服务社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸，也是家庭和社会的损失。《中华癌症预防与控制规划纲要》（2004－2010）将其列为我国重点防治的十大癌症之一。 宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌（70％～80％），腺癌和腺鳞癌（15％～20％），其它少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌（小细胞癌）、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等。 子宫颈癌的病因已经明确：致癌性的人乳头瘤病毒（HR HPV）的持续性感染，是导致子宫颈浸润癌及其高等级癌前期病变（CIN2,3,包括原位癌）的主因。HPV经男女性行为传播。女性在其初次性交的第一个10年，HPV累计感染率高达50-80%，其中绝大多数感染，靠机体天然免疫力，在感染后的1-2年内自动清除，只有极少数妇女最终会发展为子宫颈癌。由HR HPV感染引起的癌前期病变发展到子宫颈浸润癌，通常需要10-20年。有效的宫颈癌的防治，在于针对高危人群的定期筛查与治疗。发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明，如果能对适龄妇女（25岁-65岁）每12个月进行一次有效的子宫颈筛查（cervical screening），并对筛检出的子宫颈疾病给予规范化治疗，那么绝大多数妇女将能有效地防治宫颈癌。 宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI）阳性、以及裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查，是在世界范围内广泛使用达半个多世纪、经典的宫颈癌筛查技术。高危型HPV DNA筛查试验，是近年来在发达国家，对≥30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术，在我国，目前还不能作为一项常规宫颈筛查技术使用。裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI），是一种简单粗糙的宫颈筛查手段，仅适用于医疗资源匮乏的地区。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌，仅限于那些在人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌。 宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验，其结果的异常仅仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前期病变的高危人群。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。制片宜采用液基细胞学，也可以使用手工制片（传统的巴氏涂片），无论何种制片，均需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达（The Bethesda System, TBS）诊断标准。CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经“三阶梯（即：细胞学、阴道镜与组织病理学）”诊断程序完成。 2 宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程（依据2006 ASCCP循证医学指南） 相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CIN2,3的风险可以不同，因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这些女性人群包括普通人群（非特殊人群）和特殊人群：青春期（≤20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。 2.1对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）: ASC-US是宫颈细胞学实验室报告中，最为常见的一种类型。在处理ASC-US时，要注意以下几个因素：(1)检查结果重复性差；（2）宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；（3）HR HPV DNA的阳性率约为40%-51%。 2.1.1对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一：①直接行阴道镜检查。②一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查：若结果≥ASC，行阴道镜检查；若结果正常，6个月后重复宫颈细胞学检查。③有条件时，用HC-2法行HR HPV DNA试验，分流无病与患病人群：结果阳性即作阴道镜检查，结果阴性12个月后重复宫颈细胞学检查。详见表图1。 2.1.2对青春期妇女：选择12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果＜HSIL，12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果≥HSIL，立即作阴道镜检查。详见图.2。 2.13对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周。 2.2 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）： 在ASC-H的妇女中，CIN2,3的检出率为26-68%，HR HPV DN