版病历书写基本3课件.pptVIP

可以用红笔书写的地方包括：医嘱的“取消” 字样、过敏药物的全名、重整医嘱栏、转科医 嘱栏、术后医嘱栏、停止医嘱栏、修正诊断、 术后诊断、化验单中明显阳性或异常指标。 住院病历书写内容及要求 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 住院病历书写内容及要求 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 住院病历书写内容及要求 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 打印病历内容及要求 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历内容及要求 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 谢 谢 ！ 术前小结 与《旧版》比较，《新版》要求记录手术者术前查看患者的情况。这里强调是手术者，而不是经治医师。本项并没有规定急诊手术除外，因此，无论急诊手术、限期手术还是择期手术都应该书写术前小结。书写者只能是经治医师本人。 返回 住院病历书写内容及要求 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 中等以上手术需有术前讨论；重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。讨论内容必须完整。书写者可为实习期和试用期医务人员。 返回 住院病历书写内容及要求 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术前访视记录 强调麻醉医师在麻醉前对患者治疗措施的介入，麻醉师术前访视至少包括病史复习、全身情况、手术方式及步骤，然后做出现阶段是否适于麻醉的术前评价，若适于麻醉则签署麻醉同意书。若麻醉医师认为患者此时接受麻醉风险过大，对于限期手术或择期手术的患者，在告知手术医师和患者评估结果后，麻醉师有权将手术延期；对于急诊手术的患者，在告知手术医师和患者评估结果后，若患方坚持手术并自愿承担相应风险，且该风险一旦发生我院具有抢救条件，则在患方签署知情同意书后可开展手术，否则应建议患者转上级医院治疗。 返回 住院病历书写内容及要求 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 住院病历书写内容及要求 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现