CRRT在临床中的应用__培训课件.ppt

目前用于CRRT的液体主要有乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液两种，醋酸盐缓冲液与腹膜透析液不应用于CRRT。 乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用：（1）乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；（2）乳酸产生增多的病人，如循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。此时应改用碳酸氢盐缓冲液。碳酸氢盐缓冲液的不足在于使用时要临时配制，放置时间稍长可出现沉淀。 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂； 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好果；避免出血； 不影响膜的生物相容性。 常用的抗凝剂： A ) 肝素 B ) 低分子肝素 C ) 枸橼酸 各种抗凝方式的比较: 体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表： 抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性局部肝素化＋鱼精蛋白中和 减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调，需特殊透析液 特好 PTT/ACT 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险 虑过膜凝血 不足 CRRT对药物的影响 CRRT超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度与蛋白质结合的程度。应用的血管活性物质：如多巴胺、肾上腺素以及呼吸兴奋剂、抗生素均有被滤出的可能，并影响治疗效果故应用该类药物剂量应加大，对治疗感染的抗生素，一般建议在治疗结束后应用。 CRRT治疗时代谢问题CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。 1．热量的丢失：虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下：如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。 糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；曾有人将腹膜透析液应用于CRRT治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。 氨基酸的丢失：由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145Da）,其筛漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为80-1800ml/min，超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 电解质紊乱：大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。 适 应 症 急性肾衰 ARF: acute renal failure 肾病综合症 Nephrotic syndrome 慢性心衰 CHF: chronic heart failure 充血性心衰 Congestive cardiac failure 急性肺水肿 Acute pulmonary oedema 严重水肿 Severe oedema 急性呼吸道窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome 严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis 急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis 烧伤 Burn Patient 药物中毒 Drug intoxication 肝衰 Liver failure 肝性脑病 Hepatic en