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电子医嘱对护理工作模式的影响 　　摘要：本文介绍了我院推广电子医嘱之后，护理处理医嘱的基本过程，总结了电子医嘱系统对护理工作模式改变的影响，指出电子医嘱系统的推广使用显著提高护士工作效率，保证护理质量安全，有效促进医患和谐，促进护理工作的发展。 　　关键词：电子医嘱；推广；护理工作模式；影响 　　随着信息技术的飞速发展，数字化医院的建设已进入到一个新的阶段，其中对医疗流程及规范性的不断提高和完善是一个普遍关注的问题。自2012年以来，我院开始推广使用电子医嘱系统，实现了住院医嘱处理流程的电子化。信息系统支持从医生下达医嘱到护士审核、接收、执行再到药房摆药的管理，支持检查预约申请、检查、检验报告单信息回传等工作。该流程改变护士原有的医嘱处理模式，护士不再转录医嘱，只需审核接收即可，达到规范业务的目的，减少医疗差错，提高医疗质量。 　　1 医嘱处理过程 　　医生通过电子医嘱系统下达医嘱，医嘱录入后由护士在护士护理工作站中审核、接收并执行，预约检查申请由检查科室预约检查时间后反馈电子医嘱系统及护士护理工作站；检验申请发送护士站及检验程序后，由护士打印检验条码后取样。见图1。 　　图1 医嘱处理工作流程 　　注：D2-医生已下达， D3-已撤销；D4-已停止，ND-新增医嘱已确认接收；NE-已确认执行，NG- 停止医嘱已确认接收；NN- 回退，NT -强制撤销不执行的临时医嘱. 　　在护士护理工作站中，以患者一览表的形式表示每个患者。可标识临床路径患者、单病种患者、不同护理级别的患者。 　　当电子医嘱系统给某患者下达医嘱或停止医嘱并向护士工作站提交后，护士站将自动预警，提示护士有新医嘱或停医嘱。在医嘱审核界面，将列出该患者存在的新医嘱信息进行医嘱审核确认。当出现上述医嘱信息预警后，护士执行医嘱审核功能，将医生给患者下达的医嘱转换成护士执行医嘱，保证医嘱的正常执行。在未退出医嘱审核窗口之前，若发现某医嘱有问题，可以恢复到原状态重新审核。 　　当电子医嘱系统给某患者下达医嘱后，住院护士站将自动限制对该患者录入药品医嘱。对非药品医嘱，除一次性耗材外，住院护士站将根据项目的类型，自动限制对该患者录入同类型的项目医嘱。另外，通过医嘱审核功能生成护士执行医嘱后，护士可补充录入需要的诊疗项目医嘱。 　　护士审核、接收医嘱后，对于药品医嘱，通过病区申请领药或个人申请领药，住院药房便可执行药品发放工作。护士在护士站中打印患者当日医嘱执行单，执行单包含执行日期、患者姓名、病案号、性别、年龄、科室、床号，其内容包括该患者的服药、注射、输液、治疗4个方面，包括了除护理级别以外的所有长期或临时医嘱。口服、注射、治疗这三类包含了药物名称或治疗项目、执行时间、频率、签名等内容。输液除了上述内容，还需打印输液贴，护士审核无误后双签字贴瓶。护士在执行每项医嘱后，签字。每日所有患者完成治疗后，由夜班护士统一装订，再次检查有无执行遗漏。 　　另外，护士站还可以通过核对医嘱功能协助护士核对、查看患者医嘱。另外，由于医生电子医嘱系统不允许撤销临时医嘱，当医生下达并提交患者临时医嘱后，若护士站已审核接收，可由护士执行撤销临时医嘱功能。该功能只针对未执行的临时医嘱，若已执行的临时医嘱需要撤销，必须退药或撤销执行日期后才允许撤销。 　　2 实现效果 　　2.1简化流程，深化优质护理 以前医生开医嘱都是用手写，护士需要将医嘱录入电脑，完成计费工作。实行电子医嘱后，医生下达医嘱后，护士只需在医嘱审核界面鼠标点击完成每条医嘱的接收、审核、确认。对于药品医嘱，护士在系统中申请领药，药房发药即可。预约检查由检查科室预约检查时间后反馈电子医嘱系统及护士护理工作站；检验申请发送护士站及检验程序后，由护士打印检验条码后取样。对于各条医嘱，护士执行后的每一操作，护士站均会将医嘱状态反馈至电子医嘱系统。医嘱的电子化，减少了人力，简化护士工作流程。 　　另外，电脑直接打印，字体清晰，格式规范，杜绝了以往手工转抄遗漏、抄错的情况，保证了患者的医疗安全。对于医嘱执行单的每一条医嘱，执行后护士需签字，规范了护士执行医嘱流程，责任明确，有利于保护护士的合法权利。同时，根据医嘱执行单保存资料，护士可以更准确了解患者关于清单等问题，使医患关系更加融洽。 　　电子医嘱系统的使用，相对原有HIS 系统（我院称为病区管理系统）而言，流程简化，节约时间，提高了护士的工作效率，让护士拥有更多的时间用于诊疗及临床护理，深化优质护理。 　　2.2保证医嘱执行及时性和准确度 在传统医嘱工作模式下，医生下达医嘱后，常会有多种原因导致部分医嘱未能及时写入病历，护士无法及时将医嘱录入电脑，导致收费错误，甚至用药遗漏现象，使纸质病历医嘱与计费医嘱不符，造成两者无法及时核对；尤其是临时医嘱，医生未及