专家评说哮喘规范化治疗专题--慢性轻度持续性哮喘案例解析[精选].docVIP

专家评说哮喘规范化治疗专题（上）--慢性轻度持续性哮喘案例解析 A 增加吸入性糖皮质激素剂量按需使用沙丁胺醇气雾剂 该病例哮喘诊断明确。患者3年前出现运动后气促，每月2～3次夜间胸闷、觉醒并咳嗽，肺功能测试FEV1占预计值81%，其病情按2006年全球哮喘防治创议（GINA）分级标准属于2级（轻度持续），接受相应治疗后病情缓解，继续治疗3个月后改为吸入布地奈德200 μg每日1次，病情稳定。近半年患者出现类似症状，但不需看急诊。哮喘程度分级为2级，部分控制。 哮喘是一种慢性气道变应性炎症，与感染无直接关系。哮喘的复发、加重与气道炎症反应加剧明显相关。气道黏膜充血水肿，分泌多量黏液，气道壁炎性细胞浸润并合成大量炎性介质和细胞因子，加剧炎症反应，使气道反应性增高、阻力增加。 糖皮质激素能抑制炎症细胞浸润，减少炎性介质和细胞因子的合成与释放，减轻炎症。吸入性糖皮质激素（ICS）可直接到达炎症部位，微量即可发挥强大作用，避免了全身用药的副作用。其有效性和安全性已被大量临床研究证实。 鉴于此，对该患者可在目前用药基础上增加1次布地奈德吸入，即200 μg、每日2次（早8时，晚8时）。此外还可选择其他ICS，如丙酸氟替卡松（100～250 μg，每日2次）或环索奈德（80 μg，每日2次）。治疗过程中应备短效β2受体激动剂如沙丁胺醇或特布他林气雾剂，必要时吸入1～2揿。疗程从病情缓解之时计算应持续3个月以上，然后减量维持。 病情长期稳定而近期复发，提示可能存在哮喘诱发或加重因素，如空气质量差、过敏原暴露增加、反复上呼吸道病毒感染、副鼻窦炎、反流性食管炎等，应注意排除。 （第四军医大学附属西京医院呼吸科 吴昌归） B 继续吸入糖皮质激素加口服缓释茶碱 参照我国2008年支气管哮喘防治指南，该患者应被诊断为轻度持续性哮喘。其病情曾被完全控制，且成功将布地奈德干粉吸入剂减量，但半年来症状再次出现，属于病情部分控制。 尽管患者此次是因担心长期使用ICS有副作用来诊，实际上已需调整治疗方案以更好地控制哮喘。 我建议继续使用原剂量ICS，并加口服缓释茶碱片，理由如下。 疗效好 茶碱除具有良好的支气管平滑肌松弛作用外，还可增加膈肌收缩力，兴奋延髓呼吸中枢，增加呼吸中枢对CO2的敏感性，强心利尿，改善心功能。近年研究表明, 较低血浆浓度的茶碱（ 10 mg/L）还具有一定的抗炎和调节免疫作用。国内外研究表明，ICS加口服缓释茶碱片治疗哮喘具有协同作用。 副作用少 以往医师顾虑茶碱的副作用而不敢使用，但目前通过大量临床研究和观察，医师已经认识到，口服小剂量茶碱缓释片副作用很少，非常安全。 我们曾监测过许多哮喘患者口服小剂量茶碱缓释片（0.1g，bid）的茶碱血浆峰谷浓度，均为5～10 mg/L。因此口服小剂量茶碱缓释片基本不需作血药浓度监测。 价格低廉 与ICS、白三烯调节剂等相比，茶碱缓释片价格较低，有利于患者坚持规律用药，适合我国目前的国情。 总之，对该患者而言，继续吸入原剂量激素并加用口服缓释茶碱片是一种较经济、安全、有效的治疗方法，值得应用。 另外，该患者还需注意药物用法，合理饮食，适当锻炼，并注意避免可能导致近3个月病情加重的诱因。 （温州大学医学院附属第二医院呼吸科 戴元荣） C 改用吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂复合制剂 患者为青年男性、轻度持续性哮喘慢性持续期。其病情控制水平按GINA分级属于部分控制。患者目前单用小剂量ICS治疗，依据指南应予升级治疗。升级治疗策略可改为ICS/长效β2激动剂（LABA）复合制剂、每日1次。理由如下。 疗效 LABA与ICS之间的协同作用使其复合制剂发挥1+1＞2的疗效，能更好地减轻气道炎症，进一步改善支气管痉挛症状。大量文献和哮喘指南表明，对单用ICS控制不佳的支气管哮喘患者，应联合使用LABA。 加用LABA可很好地改善本患者的主要症状——夜间症状。鉴于患者目前症状并不严重，每日1次给药即可。 患者依从性 患者对治疗的依从性取决于两方面。一是药物有效性和使用方便性，ICS＋LABA每日1次联合治疗可满足该要求；二是必须减少患者对ICS副作用的担忧，虽然小剂量ICS一般不会引起不良反应，但如果能在不影响甚至增强疗效的前提下，不增加ICS剂量，该患者对治疗的依从性将会提高。 研究证实，对于哮喘控制，每日1次小剂量ICS/LABA与每日2次小剂量ICS相同。小剂量ICS联合LABA的复合制剂是使用最方便、最有效的哮喘控制用药之一。它既可快速实现哮喘控制，又避免了使用单一药物剂量过大而产生的副作用，适