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甘肃省著名商标 认定申请书 （ ） 市（州）、县 申请人名称 （盖章） 法定代表人 （签字） 联系电话 单位地址 填表日期 　 甘肃省工商行政管理局制 《甘肃省著名商标认定申请书》 商标注册人 著名商标申报单位名称 营业执照注册号 单位注册地址 邮 政 编 码 单位设立时间 机 构 代 码 注册资本人民币（万元） 法定代表人姓名 办公电话 手 机 党组织设立情况 企业类型 私营 外资 港澳台 党组织建制 党委 党组织 组建类型 单独 党总部 联合 党支部 其他 党组织书记姓名 兼职职务 在册党员数 流动党员数 培养入党积极分子数 上级党组织名称 以下栏目由未建立党组织企业填写 党员人数 申请入党人数 党建工作指导员姓名职务 建立党组织时间 单位商标管理部门基本情况 商标管理机构负责人 办公电话 手 机 具体商标管理人员姓名 办公电话 手 机 企业或单位互联网网址 传真电话 电子邮箱 申请认定商标注册情况 商标管理辖区 县、市工商局 工商所 注册商标名称 注册证号 类别 申请认定 著名商标 核定使用 的商品或 服务项目 商标注册时间 自 年 月 日至 年 月 日 商标续展有效期 自 年 月 日至 年 月 日 注册 商标 许可 他人 情况 许可合同作为附件提供（附件页码 ） 申请 认定 著名 商标 标识 　 商标标识粘贴处 （不小于10cm×10cm） 商标图样必须与申报证明商标图样证一致 重信用守合同基本情况 重信用守合同认定部门 重信用守合同认定时间 历年 重信 用守 合同 认定 情况 企 业 或 单 位 发 展 基 本 概 况 申请认定著名的商标在外国（香港、澳门、台湾地区）注册情况，填写不下可增加页码，注册商标复印件作为申请表附件提供（附件页码 ） 序号 国别 商标名称 注册日期 注册类别 注册证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 企业或单位商标国内、国外、（香港、澳门、台湾地区）注册情况 企业或单位目前注册商标合计总数 件。其中：国内 件； 国外有效注册 件；香港、澳门、台湾地区 件。 下一步意向性商标注册的国家： 申请认定商标使用产品或服务近三年主要经济指标 年终结算财务报表和会计事务所、税务部门出具的证明文件，作为申请表附件提供 （附件页码 ） 项 目 2009年 2010年 2011年 合 计 产品年销量 （单位： ） 销售额或营业额人民币（万元） 净利润 人民币（万元） 纳税额人民币（万元） 申请认定商标使用产品或服务近三年广告在媒体发布情况 年终结算财务报表和广告合同及大额发票，作为申请表附件提供（附件页码 ） 项 目 2009年 2010年 2011年 广告 资金 投入 （万元） 电 视 广 播 报 刊 户 外 网 络 其 他 年度合计广告费用投入（万元） 三年合计广告费用投入（万元） 广告覆盖范围 国际 ○ 国际 ○ 国际 ○ 国内 ○ 国内 ○ 国内 ○ 省内 ○ 省内 ○ 省内 ○ 简述该商标最早使用 及连续使用的时间 证明材料作为申请表附件提供（附件页码 ） 申请认定商标使用产品或服务销