临床医生应用胺碘酮实用指南..docVIP

临床医生应用胺碘酮实用指南 1适应证1.1口服胺碘酮 食品药物管理局（FDA）批准胺碘酮可以用于危及生命的反复发生的室性心律失常，如心室颤动(VF)或血液动力学不稳定的室性心动过速(VT)。 该适应证还规定这些心律失常对其它抗心律失常药反应不好或者患者不能耐受。 本委员会一致认为对于有器质性心脏病、特别是伴有左心功能不全、但不是埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应证的持续性快速室性心律失常患者，应当选用胺碘酮作为抗心律失常药，与其它药物合用（如β受体阻断剂）。 该建议的根据是： ①用药2年可降低心律失常事件60%以上； ②负性肌力作用很小，致心律失常作用发生率低； ③临床试验已经证实，胺碘酮可以长期安全地用于心肌梗死后（European Myocardial Infarct Amiodarone Trial［EMIAT ］，Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial［CAMIAT］），明显左心室功能不全（Gropo de Estudilo de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca e n Argentina trial［GESICA］,Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congesti ve Heart Failure［CHFSTAT］）的患者； ④经验性应用胺碘酮的疗效高于电生理检查指导下应用I类抗心律失常药的有效率（Cardiac Arrest in Seattle:Conventional vs Amiod arone Drug Evaluation［CASCADE］trial）。 几个前瞻性的临床试验（Antiarrhythmics Verrsus Implantable Defibrillators［AVID］ ，Cardiac Arrest Study Hamburg［CASH］和Canadian Implantable Defibrillator Study ［CIDS］）都证实ICD预防心脏性猝死的作用优于经验性应用胺碘酮，而且AVID试验表明ICD可以增加总生存率。置入ICD的患者中，30%～70%需要同时给予抗心律失常药治疗，胺碘酮可以有效降低VT的频率，与电生理实验室的结果一致，这一作用表明预后较好。虽然胺碘酮可以增加除颤阈值，ICD患者一旦服用该药需要重新测试除颤阈值，但是对于那些盐酸索它洛尔或其它β受体阻滞剂无效或不适合的患者，胺碘酮还是很有用的。对于因非常高龄或病情很重而不适合ICD的患者，胺碘酮应当作为血液动力学不稳定的持续VT患者的一线用药。对服用胺碘酮患者行电生理检查的作用仍有争议，尚待明确。 虽然有非持续VT和左心室功能不全的患者猝死的危险性增加，但是否要治疗其VT仍无一致意见。在CHFSTAT4和GESICA3试验中，胺碘酮对于缺血性心肌病的死亡率无影响，但可以增加非缺血性心肌病的生存率。根据上述结果，本委员会认为对于伴左心功能不全的非持续VT患者，如果患者有症状或治疗方感安全，则应用胺碘酮是合理的。 尽管FDA并未批准胺碘酮用于治疗心房颤动（AF），但口服胺碘酮对于控制VF的心室率和维持窦性心律都是有效的，它可以使60%以上的AF患者在2～3年的时间里保持窦性心律。由于胺碘酮有较高的安全性，特别是对于心肌梗死后和心力衰竭的患者，它可以作为阵发性AF患者维持窦性心律的药物之一。对于没有器质性心脏病的患者，如果其它药物治疗AF无效或患者不能耐受，应该使用胺碘酮。 虽然已经有报告胺碘酮可以有效降低冠状动脉搭桥术后AF的发生率，但是由于β受体阻断剂已广泛应用、术前用药负荷量的计算和费用问题，胺碘酮的这一用法还未被广泛接受。1.2静脉胺碘酮 FDA批准静脉胺碘酮可以用于治疗和预防反复发生的VF及血液动力学不稳定、其它治疗无效的VT。有两个前瞻性、随机、平行对照临床试验支持上述适应证，这两个试验表明胺碘酮可以减少每小时VT和VF的发生率、延长发生第一次VT和VF的时间。已经静脉应用胺碘酮达1000 mg/d的患者与剂量较小的患者相比，再次追加静脉注射胺碘酮的需要量减少。 有一个试验显示静脉胺碘酮和静脉溴苄胺的疗效相当，对死亡率无明显影响。当适合口服胺碘酮的VT或VF患者临时不能口服时，也可以静脉用胺碘酮。 病情较重的患者发生AF、心室率较快时，虽然FDA并未批准，但静脉用胺碘酮对于控制心室率有很好的效果，其机制是胺碘酮有短效的钙通道阻断和交感神经阻滞作用。然而，由于急性静脉用胺碘酮对心房不应期没