邑楽町合併処理浄化槽補助金交付要綱（改正）.docVIP

様式第１号（第５条関係） 邑楽町浄化槽設置整備事業補助金交付申請書 平成　　　年　　　月　　　日 　　邑　楽　町　長　　宛て 申請者　住所 　　　　　　　　　 氏名　　　 　　　　 　　印 平成　　 　年度において浄化槽を設置したいので、邑楽町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 なお、私は本申請に当たり公共事業に係る浄化槽等の補償を受けていないことを誓約いたします。 記 １　交付申請額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ２　設置場所 　邑楽町大字 ３　補助金の種類 (１)新規設置　　 　(２)転換設置（単独浄化槽?くみ取り槽） ４　転換方法 （転換設置の場合） (１)撤去 (２)再利用（雨水貯留槽?防火水槽） (３)撤去不能 ５　浄化槽の種類 メーカー名 機種名 人槽 人槽 ６　住居等所有者 (１)本人 (２)共有（　　　人） (３)その他（　　　　　　） ７　着工予定年月日 　　　平成　　 　　年　 　　　月　 　　　日 ８　完了予定年月日 　　　平成　　　 　年 　　　　月　 　　　日 *********************************************************************************** 【町税及び国民健康保険税の調査閲覧同意書】 　　私は、邑楽町浄化槽設置整備事業補助金申請の審査に必要な情報として、私の属する世帯の町税及び国民健康保険税の納入状況を、担当職員が調査閲覧することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏名　　　 　　　　 　　印 様式第３号（第７条関係） 邑楽町浄化槽設置整備事業補助金変更等承認申請書 平成　　　年　 　月 　　日 　 邑　楽　町　長　　宛て 　　　　 　補助金交付決定者 　 　　 住所 氏名 　　 印 平成　 　年　 　月　 　日付　　　発第 　　号で交付決定を受けた浄化槽設置整備事業補助金について、下記のとおり（申請内容を変更 ? 設置を中止 ? 設置を廃止）したいので邑楽町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第７条第１項の規定によりその承認を申請します。 記 １　変更の場合 （変更の内容） ２　中止の場合 （中止の理由） ３　廃止の場合 （廃止の理由） 様式第４号（第８条関係） 邑楽町浄化槽設置整備事業補助金実績報告書 平成　　　年　 　月　　 日 　　邑　楽　町　長　　宛て 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金交付決定者 　　　　　　　　　住所 　　 氏名 　　 印 平成　　　年　　 月　　 日付　　　発第 　　 号で交付決定の通知を受けた浄化槽の設置が完了したので、邑楽町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 １　補助金交付決定額 　　　　　　　 円 ２　完了年月日 　 平成　 　　年 　　　月　 　　日 浄化槽工事チェックリスト 検　　査　　項　　目 チェックのポイント 欄 １　流入管きょ及び放流管きょの勾配 汚物や汚水の停滞がないか ２　放流先の状況 放流口と放