15庶第18号-上田市.doc

様式第１号（第７条関係） 上田市病児?病後児保育利用登録申請書 　○○年　○月　○○日 （申請先）上田市長 病児?病後児保育を利用したいので、次のとおり登録申請します。 登　録　児　童 氏　　　　　　名 性別 生　年　月　日 （ふりがな）　うえだ　いちろう 男?女 ○○年　○月　○○日 　　　　　上田　一郎 自宅住所　（〒386－8601） 　上田市大手一丁目11-16 就園?就学の状況（該当番号に○） 　１　就園?就学している　　　　　　　　　　　　　園校名　　○○保育園　　　　　　 　２　就園?就学していない　　　　　　　　　　　　電　話（0268）○○－○○○○　　 かかりつけの医師 　医療機関名　　○○○病院　　　　　　　　　　　電話　0268（○○）○○○○　　　　 定期的に通院している疾患（該当番号に○）（該当の疾患がある場合は、病名を記入してください。） 　１　ない 　２　ある（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 常時内服している薬（ぜんそく?アトピー性皮膚炎等で常時内服している薬があれば、内服時間など具体的に記入してください。） 入院の経験（該当番号に○）（入院の経験がある場合は、入院時の年齢と病名を記入してください。） 　１　ない 　２　ある（　　　歳　　　か月頃、病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他（保育上配慮してほしいことについて記入してください。） ※食物アレルギーについては、裏面に記載する部分があります。 なお、記入した個人情報は、上田市及び実施医療機関で共有することを承認します。 保護者 氏　　　　　名 児童 との 続柄 連　絡　先 （全て記入し、緊急連絡先の□にはレ印を記入） ※第一連絡者 　　上田　太郎　　　　　　 　父 □自　宅（0268）22－4100 □携　帯（090－○○○○－○○○○ □勤務先（0268）○○－○○○○（名称）○○株式会社 ※第二連絡者 　　上田　花子 　母 □自　宅（0268）22－4100 □携　帯（090－○○○○－○○○○ □勤務先（0268）○○－○○○○（名称）○○株式会社 ※裏面もご記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　09.04 以下は、わかる範囲で記入してください。 既往歴（今までにかかった病気の番号に○を付け、【　】に必要事項を記入してください。） 　１　突発性発疹 　12　喘息?喘息様気管支炎 　２　麻しん（はしか） 　13　アトピー性皮膚炎 　３　水痘（みずぼうそう） 　14　川崎病【心臓合併症は　あり?なし　】 　４　風しん（三日ばしか） 熱性けいれん 【初回　歳　か月、最後　歳　か月、これまで　回】 【座薬の指示は　あり?なし　】 　５　咽頭結膜熱（プール熱） 　６　流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 　７　百日咳 　16　てんかん 　８　ヘルパンギーナ 17　食物アレルギー 【　牛乳　卵　牛肉　そば　大豆　小麦　その他 　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）】 　９　肺炎 　10　とびひ その他 【具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 　11　Ｂ型肝炎（キャリアーを含む） 予防接種（これまで受けた予防接種の番号と、【　】内の回数に○を付けてください。） 　１　三種混合【Ⅰ期 １回目?２回目?３回目?追加　】 　７　日本脳炎【Ⅰ期 １回目?２回目?追加　】 　２　ポリオ【　１回目?２回目　】 　８　水痘（みずぼうそう） 　３　ＢＣＧ 　９　流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 　４　ＭＲ（麻しん?風しん） 　10　インフルエンザ【直近は　　　年　　月】 　５　麻しん（はしか） 11　その他 　６　風しん（三日ばしか） 様式第１号（第７条関係） 上田市病児?病後児保育利用登録申請書 　　　年　　　月　　　日 （申請先）上田市長 病児?病後児保育を利用したいので、次のとおり登録申請します。 登　録　児　童 氏　　　　　　名 性別 生　年　月　日 （ふりがな） 男?女 　　　年　　　月　　　日 自宅住所　（〒　　　　－　　　　） 就園?就学の状況（該当番号に○） 　１　就園?就学している　　　　　　　　　　　　　園校名　　　　　　　　　　　　　 　２　就園?就学していない　　　　　　　　　　　　電　話（　　　）　　　　　　　　 かかりつけの医師 　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　 定期的に通院している疾患（該当番号に○）（該当