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维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题 中华肾病研究电子杂志?2014-10-25?发表评论?分享 文章作者：林洪丽 王静 贫血是维持性血液透析患者的重要临床表现，是合并心血管并发症的独立危险因素。贫血通过组织缺血、缺氧、心输出量下降及神经体液等机制加重透析患者残肾功能损伤及充血性心力衰竭的发生和发展，导致儿童患者生长发育迟缓和智能减退。 对血液透析患者随访发现，血红蛋白(hemoglobin，Hb)每降低10g/L，左心室肥大（LVH)风险增高42%，充血性心力衰竭（CHF)风险增高18%，死亡风险增高14%。 DOPPS(透析预后与实践方式）研究结果证实，Hb每增高10g/L，维持性血液透析患者的死亡风险可降低6%，而住院风险降低4%。 血液透析患者的贫血治疗引起了越来越多学者的重视，由于有效治疗贫血是改善患者长期存活质量的重要组成部分，多个国家或地区及国际组织发布了有关肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。 WHO(世界卫生组织）制定的贫血诊断标准为：成人女性Hb120g/L，成人男性Hb130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。 而血液透析患者的肾性贫血除了Hb已达到上述诊断标准外，患者明确诊断为终末期肾病，接受血液透析治疗，并能够除外肾脏疾病以外因素所致贫血。 血液透析患者合并贫血的主要原因是肾脏产生促红细胞生成素不足，其它相关的可能因素有：缺铁、反复抽取化验用血、透析器和管道中滞留血液、消化道出血、严重甲状旁腺功能尤进、急慢性炎症、血液透析持续微炎症状态、铝中毒、叶酸缺乏、尿毒症毒素致红细胞寿命缩短等。血液透析患者的贫血诊断及治疗应综合考虑多方面因素。 一、血液透析患者贫血治疗的靶目标值 根据不同的种族人群特点及循征医学依据，各国指南制定的Hb靶目标值不同，但目前共识多推荐Hb靶目标值达110~130g/L为理想范围。 中国的专家共识建议Hb110g/L(Hct33%)，但不推荐Hb130g/L；肾脏疾病患者生存质量（K/DOQI)指南和EBPG(欧洲最佳实践）指南建议促红细胞生成素（EPO)治疗肾性贫血的靶目标值为Hb110?120g/L，建议Hb不超过130g/L；改善全球肾脏病预后（KPIGO)指南为Hb110g/L，不建议维持Hb水平超过115g/L，最高不能超过130g/L。 按以上标准“中国国家肾脏数据系统（CNRPS)2012年统计目前透析患者中Hb达标率仅为30.2%，远远低于美国（达标比率约为69%)，可能与经济水平及医疗补偿制度有关。 纠正贫血的靶目标值应依据患者年龄、透析方式、透析时间、促红细胞生成刺激素(ESA)治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行个体化调整，糖尿病特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至120g/L。 虽然巳有研究证明Hb高的透析患者的各种生理指标，如氧利用、肌肉力度及功能、认知能力、脑生理功能、心功能、性功能及生活质量均明显改善；但Hb达到120~160g/L明显增加了血液透析患者内瘘栓塞、高血压及心血管事件的发生机率，Hb靶目标过高对于改善血液透析患者的长期生存并不合适。 二、Hb波动幅度对血液透析患者死亡率的影响 Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗时，Hb水平在靶目标水平上下波动现象。研究发现Hb波动是慢性肾脏病（CKP)5期血液透析患者病死率的独立预测因素，Hb平稳达标比单纯达到靶目标值更关键。 2012年KDIGO指南和2013年中国专家共识均支持初始治疗Hb增长速度应控制在每月10-20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 有研究者对34963例血液透析患者进行回顾性统计存活分析显示：Hb的剩佘标准差每增高10g/L与死亡风险升高33%有关，即Hb变异性较大与死亡率较高独立相关。 另有对152846名血液透析患者进行回顾性分析，Hb水平稳定在110-125g/L的透析患者死亡风险最低，无论Hb在更高或更低水平波动，都与死亡风险增加相关，而Hb110g/L患者死亡风险最高。 为防止Hb大幅度波动，血液透析患者应个体化纠正贫血治疗，在ESA治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2~4周检测1次Hb水平；维持治疗阶段应每1~2月检测1次Hb水平。 推荐在ESA治疗4周后再调整剂量，ESA剂量调整的最小间隔时间为2周。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。 三、ESA剂量对血液透析患者死亡率的影响 ESA用药剂量应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、临床情况、ESA类型以及给药途径等多种因素调整。虽然应用ESA明显纠正血液透析患者的贫血状态，但达到靶目标值的ESA剂量与血液透析预后相关。 对154例血液透析