【2017年整理】手部晚期关节损伤的治疗.docVIP

手部晚期关节损伤的治疗 北京积水潭医院手外科 李庆泰 HYPERLINK /content/200600000031/02/ \l # \o 术后不但原关节的肿胀、疼痛、畸形消失，而且关节活动度的改善在这些手术中是最大的。但是人工关节置换术后，因为关节周围软组织的瘢痕挛缩，关节的活动度最终还不如手部原来正常的关节。有些关节周围软组织损伤严重，伸屈指肌腱缺损或皮肤条件差而无法修复的也不宜作人工关节置换。新的人工关节置入后多久会出现老化，及关节会不会松动等还需要进一步观察。此外，关节的价格较贵。对需要作精细动作的轻体力劳动者，人工关节置换是较好的适应证。 人工关节置换术的优缺点及其适应证是什么？　　手部关节众多，关节活动度大，手的动作精细。各种原因造成的关节损伤常会使关节活动受限，在晚期造成固定畸形，同时，损伤的关节常合并有肿胀，疼痛，严重影响手的功能和外观。造成关节损伤的常见原因有：骨性关节炎，创伤性关节炎，类风湿性关节炎，关节内感染等。截止目前为止，我科采用过的治疗方法有：关节融合术，关节成形术，异体关节移植，游离关节移植，人工关节置换。 　　本节不仅向您介绍各种手术的随访结果，更重要的是手术方法的要点。结合临床，您是怎样处理的？是否有可借鉴的地方？ 资料与方法 1．关节融合： 一般资料例数 23 例 男： 20 例 女： 3 例 随访时间 2.5-22 年（ 15.7 年） 年龄 17 - 41 岁（ 23.45 岁） 　　手术部位：指间关节 14 例， 29 指；腕关节 8 例；掌指关节 1 例， 1 指。其中，创伤性关节炎 14 例，类风湿性关节炎 4 例，烧伤后畸形 4 例，关节内感染造成畸形 1 例。术前， 17 指指关节活动丧失， 12指仅有 5度 -15度 的活动度， 1 例掌指关节为僵直在伸直位，伸屈指肌腱均有严重的缺损。腕关节 8 例中活动度平均为 5度-20度。在手和腕关节，有活动的关节均有明显的肿胀，疼痛。僵直的关节均在非功能位。 　　关节融合手术操作简单，只须切除损伤的关节面、韧带，使用内固定将关节固定在功能位即可。术后一般再辅以外固定3-4周。待骨愈合后去除内固定。此种手术适用在腕及指间关节。掌指关节因其活动度大，对手的功能较重要，因此尽量不要采用融合方法。损伤的关节固定后，由于还有其它关节的代偿，对手的功能影响不大。 2．关节成形术 一 般 资 料 例数 19 例（ 22 指） 男： 15 例（17指） 女： 4 例（ 5 指） 随访时间 7 月 - 21 年（ 13.7 年） 年龄 18 - 46 岁（ 28.6 岁） 　　此种手术均在掌指关节，术前 18 指关节活动丧失，仅有 5 指有 5度-8度的活动。有活动者，关节有明显的肿胀疼痛。在掌指关节，我们作了四种成形方法，传统的术式是将损伤的关节软骨面切除，切除韧带，注意保留侧束及屈、伸指肌腱。然后，将掌骨头和近节指骨基底作成杵臼状，用两根克氏针固定，使两骨面间保持 1.5cm 的间隙，以免骨端重新形成骨性愈合。术后三周，患指开始活动。此种方法有 7 例 9 指。术后关节平均活动度：25度。 　　掌板成型法：为保证两骨端不再重新愈合及获得较好的手术效果，将掌板在掌骨上的止点切断，将其拉向背侧，并在掌骨上打孔，将掌板固定，从而起到分隔两骨端的作用。此手术的效果比单纯的骨性假关节要好。此方法有 3 例 3 指。术后关节平均活动度：31度。 　　肋软骨膜移植法：手术在胸部第 6-8 肋软骨膜切取大于掌指关节软骨面 2 倍的肋软骨膜，包绕掌骨头并使内层面向关节腔， 将软骨膜与关节囊组织缝合固定，起到隔离两骨端及使关节活动度增加的作用。此方法有 4 例 5 指。术后关节平均活动度：26度。 　　在第一腕掌关节的成形术，常因严重的骨性关节炎，创伤性关节炎等造成关节间隙变窄、不平、脱位并有关节肿胀、疼痛、活动受限。手术将损伤关节切除，然后将掌长肌腱作成球状填入间隙中，再将桡侧腕屈肌腱距止点约 7-8cm 处切断其一半腱条，向远端劈开，远端仍与止点相连。在关节外的外展拇长，伸拇短及伸腕肌腱间作编织缝合，行韧带重建，由此形成一个假关节。此方法有 5 例 5 指。术后关节平均活动度： 36.5度（只统计内收，外展角度）。 3．异体关节移植： 一 般 资 料 例数 7 例 男： 6 例 女： 1 例 随访时间 2- 10 年（ 6.75 年）年龄 18 - 47 岁（ 34.6 岁） 　　掌指关节 4 指，指间关节 4 指。 　　手术前先将完整的异体关节保存在 -170度的冰柜中 3 周，以减少其抗原性，备用。手术时将损伤的关节切除，将两边的指骨干修成台阶状。然后将异体关节缓慢解冻，把关节两边的指骨干作成与受体指骨相反的台阶状，并尽量把异体指骨中的