鞘内镇痛药物治疗__培训课件.pptVIP

4)药物选择：2012版本专家共识 第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案， 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 混合性疼痛 同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。 表1 2012 PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案 一线治疗 吗啡 齐考诺肽 吗啡+布比卡因 二线治疗 氢吗啡酮+布比卡因or 氢吗啡酮+可乐定 ，吗啡+可乐定 三线治疗 可乐定 齐考诺肽+阿片类药物 芬太尼 芬太尼+布比卡因or 芬太尼+可乐定 四线治疗 阿片类药物+可乐定+布比卡因 布比卡因+可乐定 五线治疗 巴氯芬 注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。 表2 2012 PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案 一线治疗 吗啡 氢吗啡酮 齐考诺肽 芬太尼 二线治疗 吗啡+布比卡因 齐考诺肽+阿片类药物 氢吗啡酮+布比卡因 芬太尼+布比卡因 三线治疗 阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼）+可乐定 舒芬太尼 四线治疗 阿片类药物+可乐定+布比卡因 舒芬太尼+布比卡因 or可乐定 五线治疗 舒芬太尼+布比卡因+可乐定 2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度 药物 建议初始剂量 每日最大剂量 药盒最高浓度 硫酸吗啡 0.1-0.5mg/d 15mg 20mg/ml 盐酸氢吗啡酮 0.02-0.5mg/d 10mg 15mg/ml 齐考诺肽 0.5-2.4μg/d 19.2μg/d 100ug/ml 芬太尼 25-75mg/d 待定 10 mg/ml 盐酸布比卡因 1-4mg/d 10mg 30mg/ml 可乐定 40-100μg/d 40-600μg/d 1mg/ml 舒芬太尼 10-20μg/d 待定 5 mg/ml 6)关于并发症 药物相关并发症： 副反应 可能相关的药物 外周水肿 阿片类药物 激素改变 阿片类药物 呼吸抑制/嗜睡 阿片类药物 苯二氮卓类 局麻药,巴氯芬 导管尖端炎性肉芽肿 阿片类药物 (芬太尼除外) 痛觉过敏/耐药/药物戒断反应 阿片类药物 、巴氯芬 免疫抑制 阿片类药物 精神异常,自杀倾向, 幻觉、意识错乱 齐考诺肽 、可乐定、 巴氯芬 尿储留、虚弱、低血压 阿片类药物，局麻药 脱髓鞘、脊髓坏死性损伤 氯胺酮、 右美托咪定 6)关于并发症 混合用药可能带来的并发症： 鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物PH值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药物之间应不会发生化学反应。 IDDS系统制造商于2012年11月发表了 “医学装置安全紧急通告”，不推荐在其生产的IDDS系统使用未经批准的药物。 迄今为止，经FDA批准可用于美敦力IDDS系统的药物包括：不含防腐剂鞘内注射用硫酸吗啡（中国内地推荐沈阳制药厂盐酸吗啡）、齐考诺肽和巴氯芬。 6)关于并发症 输注装置相关并发症： 与装置有关的并发症 感染/脊（脑）膜炎 硬脊膜穿透后头痛/脑脊液漏 导管尖端肉芽肿（团块）形成（0.7%/年） 鞘内导管/泵故障：弯曲打折、导管渗漏甚至导管脱落、泵的编程错误 皮袋局部出血、血肿形成、渗液、疼痛或不适感、破损 文献报道，植入IDDS系统长期治疗的患者，需要手术再次处理的并发症年发生率为10.5%，其中35%与泵相关，65%与导管相关，泵的编程错误导致不精确的流速亦有报道。 鞘内连续输注系统植入的临床应用 浙医一院 余超 目录 定义意义 适应症 IDDS植入手术 IDDS药物应用 IDDS 并发症可能 一 定义和分类 鞘内镇痛 椎管内可植入式药物输注系统 IDDS 植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。 分类 导管 皮下隧道导管 皮下隧道导管+port 全植入式 鞘内镇痛装置 可植入 药泵 可植入输注港 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物或者是疼痛没有得到控制 难治性疼痛 鞘内/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 WHO 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 鞘内阿片类药物作用方式 阿片类药 脑 脊 液 脊