利尿药和脱水药精选.ppt

利尿药 diuretics 李睿明 湖州师范学院医学院药理教研室 概 述 利尿药 特指作用于肾脏，能增加水和电解质排泄，使尿量增多的药物，临床多用于多种原因引起的水肿，亦可用于其它疾病，如高血压等。根据药物利尿作用的强度可分为三类：高效、中效、低效利尿药。 高效利尿药 作用于髓袢升枝粗端髓质部，也称袢利尿药，常用药物有呋噻米等。 中效利尿药 作用于远曲小管近端，常用药物有氢氯噻嗪等。 弱效利尿药 作用于远曲小管远端和集合管起始部，药物有螺内酯等，本类药物可保钾，又称为保钾利尿药。作用于近曲小管的利尿药现少用，如乙酰唑胺。 肾小管的重吸收及分泌 重吸收电解质： Na+ 、Clˉ、K+ 、 H2O、HCO3ˉ等 重吸收方式： 主动： Na+ - H + 交换子、 Na+ - K+ 交换子、 Na+ - Clˉ共转运子、Na+ -K+ -2Clˉ -共转运子 被动： H2O 、CO2等 分泌电解质：K + 、H + 高效利尿药 本类药物髓袢升枝粗端髓质部，抑制钠、氯重吸收，也称袢利尿药常用药物有呋噻米(速尿)、依地酸钠(利尿酸)、布美他尼等。 呋噻米 furosemide 体内过程 显效快（呋噻米口服30 min，静注5min，维持6~8h），排泄快，经肾小球滤过和肾小管有机酸分泌机制，以原形从尿中排泄。t ? 1h，肾功不全可延长10h。肾功能不全时可延长。肾功能影响药物药效与排泄。1/3从胆汁排出。 呋噻米 furosemide 药理作用 肾功能状态影响本类药物作用 利尿作用 本类药物利尿作用迅速、强大、持续时间较短，正常状态下，成人应用后，24小时内排尿可达50~60升，药物选择性地与Na-K-2CL同向转运体结合，抑制转运相关离子的作用，使钠、氯重吸收减少，尿的浓缩、稀释功能均有抑制作用，排出的尿液接近等渗。 降低肾血管阻力，增加肾血流量 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用， 直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 呋噻米 furosemide 对水盐代谢的影响： 大量失水；血钙、镁、钾、氯降低，其中氯、钾、镁最明显。 大剂量应用，也可抑制碳酸酐酶活性，使HCO3排泄增多。可引起低氯性碱中毒。 对尿液的影响： 尿量增多，尿渗透压降低接近等渗尿；尿中钠、氯、钾、镁、HCO3、钙增多。 呋噻米 furosemide 对水盐代谢的影响：大量失水；管腔膜电位降低，对钙、镁的重吸收减少，排泄增加；但钙在远曲小管可被动重吸收，对血钙影响小于对血镁影响，一般较少引起低血钙。钠重吸收减少，远曲小管内钠浓度增加故钠钾交换增多，同时本类药物使用后，血容量减少，醛固酮释放增加，进一步促进了钠钾交换，可引起血钾降低。大剂量的呋噻米，也可抑制碳酸酐酶活性，使HCO3排泄增多。对钠的影响不及氯，因氯重吸收受影响较大，同时小管液中的钠在远曲小管可被动重吸收，故氯的排泄大于钠，可引起低氯性碱中毒。 对尿液的影响：尿量增多，尿渗透压降低接近等渗尿；尿中钠、氯、钾、镁、HCO3、钙增多。 呋噻米 furosemide 低镁与低钾的关系：46%的低镁患者伴有低钾血症，可能的机制是，镁是多种酶促反应均需镁的参与此同时，低镁时，钠泵功能不降，细胞内失钾，不能转移入胞内。加之低镁能促进肾小管对钾的分泌，故低镁时，钾从尿中排泄增多。故伴有低镁的低钾，不纠正低镁，单纯补钾可能无效。 低镁与低钙关系：低镁时，多伴有低钙，可能的机制是：低镁时，骨镁入血，而血钙入骨；低镁时，腺甘酸环化酶活性降低，CAMP减少，甲状旁腺素分泌减少，肾小管回吸收钙减少；镁可置换阴离子结合的钙，当低镁时，镁置换出的钙减少。以上三方面是低镁时低钙的机制。 呋噻米 furosemide 临床应用 严重水肿 心、肝、肾性水肿，以及特发性水肿。严重者，均可应用本药，可其他利尿药物无效的水肿。 急性肺水肿 用于肺水肿治疗主要是降低血容量，扩张血管，减轻心脏负荷，左心室充盈压降低，有利于心脏泵血功能的恢复，而起效。 脑水肿 主要是继发于其利尿作用，使脑组织脱水，而起效。颅内活动性出血期禁用。 呋噻米 furosemide 急慢性肾功能衰竭 用药后，↑尿量和K+排泄，利于冲洗肾小管，↓小管萎缩和坏死，少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰。 高血钾症：↑钾排泄，↓体内钾潴 高血压 只在噻嗪类药物无效或伴有严重肾功能不全容量 负荷性高血压或高血压危象时使用。 中毒解救 主要经肾脏从尿中