黄疸的鉴别诊断概述.ppt

胆红素的来源 常见黄疸病因的鉴别诊断 Company Logo LOGO 黄疸的鉴别诊断 菲尔普斯 衰老红细胞 单核巨噬细胞系统分解 血红蛋白(血红素) 胆绿素 胆红素 bilirubin 血红素加氧酶 胆绿素还原酶 胆红素在血液中的转运 血浆 胆红素 白蛋白 血管 与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 Alb 胆红素 胆红素 白蛋白 胆红素- 葡萄糖醛酸 + 结合胆红素 conjugated bilirubin 胆红素在肝内的代谢 肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官 结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 胆红素-白蛋白 × 胆红素在肠管中的变化 胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200~250mg 80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白 （一）根据胆红素代谢和胆汁排泄过程分类 肝前性黄疸-胆红素产生过多 主要见于溶血，还见于骨髓无效造血、旁路性高胆红素血症和巨大血肿吸收 肝性黄疸-肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄障碍 主要见于肝实质性病变，如病毒性肝炎、肝硬化、药物或乙醇引起的肝病，先天性遗传性肝病等 肝后性或阻塞性黄疸-胆汁淤积 a.小胆管病变：原发性胆汁性肝硬化 b.肝内胆管阻塞：结石、肿瘤、寄生虫、免疫性（原发性硬化性胆管炎）、先天性肝内胆管囊性扩张 c.肝外胆管阻塞：结石、壶腹周围癌（胰腺癌、总胆管癌、壶腹癌）和胆囊癌 一、黄疸的分类 黄疸的分类 （二）根据临床发生概率分类 1.最常见病因：病毒性肝炎、胆道结石、胆管炎、药物性肝病和壶腹周围癌 2.常见病因：慢性肝炎、酒精性肝病、手术后黄疸、败血症、溶血性疾病和原发性肝癌。 3.较少见病因：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、Wilson病、转移性肝癌、胆道寄生虫、淋巴瘤、先天性胆红素代谢病以及静脉内高营养。 二、不同类型黄疸的临床特点 （一）溶血性黄疸 乏力、皮肤黏膜苍白、脾肿大 血液检查可有红细胞和血红蛋白降低，网织红细胞明显增加；骨髓检查红细胞系增生；肝生化检查间接胆红素轻、中度升高，直接胆红素正常。在代偿性轻度贫血，红细胞和血红蛋白可正常，但网织红细胞增高。 新生儿或婴儿溶血性疾病，胆红素常显著增高 不同类型黄疸的临床特点 （二）肝细胞性黄疸 因病因不同表现各异，通常有厌食、乏力、肝区或上腹不适、尿深、肝肿大、慢性肝病有脾肿大或腹水 生化检查为直接胆红素和间接胆红素均增高，ALT/AST增高幅度大于ALP。病毒性肝炎可测到血清病毒标志。 不同类型黄疸的临床特点 （三）阻塞性黄疸 病因不同表现不同，可有瘙痒、大便色浅、尿色深。 肝生化检查以ALP、5’-核苷酸酶、Y-GT增高为特点，ALT/AST轻中度增高，尿胆红素阳性，粪内尿胆原减少。 脾大 正常 胆管扩张+肿块/瘘道 胆管结石+胆管扩张 B超 ↓(L ↑) 正常 ↑/正常 ↑/正常(N ↑ ) WBC ＞ 10 × ＜5 × ＜5 × ＜5 × AST ＜ 3× ＞3× ＞3× ＞3× ALP 早期(-)后期(+) 早期(-) - + 尿胆元 可变 可变 稳定上升＞200 50-150 血清TB 实验室检查 一过性 + + ± 皮肤瘙痒 轻度± 轻度± 明显 轻度± 体重减轻 右上腹不适 或无不适 无 上腹到腹部（持续） 亦可无痛 绞痛（上腹到腹部） 亦可无痛 疼痛 输血史、药瘾、接触史 药物史（常≥半年） 无 消化不良，胆绞痛 病史 急性病毒性肝炎 药物所致胆汁淤积 癌肿 胆管结石 Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80 识黄魔 直胆色素特占强 间胆贫血柠檬黄 直胆为主示阻黄 间胆为主示溶黄 肝黄乏力纳差现 阻黄疼痛加瘙痒 溶黄贫血和浅黄 非驴非马示肝黄 三、诊断方法 仍以病史询问、体格检查和必需的实验室检查为基础，进行分析推敲，作出进一步的检查 诊断方法 病史 年龄、性别、接触史、服药史、职业史、家族史，过去类似发病史，饮食史（生食贝壳类、海鲜、河鲜、烧烤、火锅等）、外出史和饮酒史等 发病先驱症状与黄疸发生的关系，黄疸的发展和演变，粪、尿颜色，厌食，乏力、腹痛（部位、类型和程度）以及体重减轻等 诊断方法 体格检查 全身营养和神智状态，皮肤和巩膜黄疸深度，皮肤和粘膜出血倾向，皮肤抓痕，淋巴结，蜘蛛痣、肝掌、