慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识总结.pptVIP

慢乙肝特殊患者抗病毒治疗 专家共识--2014年更新 背景： 慢乙肝（CHB）的抗病毒治疗不断进展，一般患者的治疗逐渐趋于规范，而CBH特殊患者由于偱证医学证据相对不足、相关指南无统一推荐意见等原因成为临床治疗的难点。 近4年来，符合循证医学原则的研究不断增加，对CHB特殊患者抗病毒治疗的认识亦有提高；因此，编辑部再次组织专家进行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》 本共识特殊人群包括： 偱证医学证据与推荐等级 1.HBV相关失代偿期肝硬化患者 HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B级或C级的HBV相关肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测值下限就应进行抗病毒治疗。疗程往往较长，大部分患者需终生治疗(A1)。 临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。处于治疗安全性考虑，一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。 1.HBV相关失代偿期肝硬化患者 ※ 推荐意见1： 失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（C1）单药治疗。在条件不具备时，也可选择LAM(B2)、ADV（C2）、LDT（C2）等药物，但长期应用可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命。失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合是否优于单药尚需进一步研究。 ※ 推荐意见2： 在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，应与患者重复沟通，取得 患者知情同意，并在治疗过程中监测HBV DAN载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。 2.HBV相关肝衰竭患者 在中国，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭，NAs可安全应用于HBV相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后。 ※ 推荐意见3： HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs（C1），治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗（C1）。 3.HBV相关肝移植患者 出现HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植患者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗，或采用NAs联合治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染（B1）. LAM（或）ADV联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）可安全有效预防移植肝的再感染。这一方案可将移植肝再感染率降至10%以下。 ※ 推荐意见4： HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植患者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗；ETV、TDF、LAM或ADV联合HBIG可安全有效预防移植肝的再感染（B1）。 4.肝细胞癌患者 中国HCC患者发病多与HBV感染相关并且多存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。 合并HBV感染的HCC患者，外科手术切除或者射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。HBV相关性HCC患者应用NAs可降低患者病死率。 4.肝细胞癌患者 HCC并非应用INF-a的禁忌症，如患者病情需要且其他条件允许，亦可应用INF-a抗病毒治疗。 ※ 推荐意见5： HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择强效低耐药的ETV或TDF（B1） 5.老年慢乙肝患者 参考世界卫生组织标准，老年CHB患者是指年龄≥60岁的CHB患者。年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌症，但应注意： 1.老年患者的治疗应综合评估患者治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况。尤其是应用IFN-a治疗患者，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能出现的肝功能改善的情况（C1） 2.在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、HCC的发生（C1） 5.老年慢乙肝患者 ※ 推荐意见6： 应综合评估老年患者治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先推荐ETV或TDF等强效低耐药的NAs（C1） 6.儿童患者 儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，但须定期随访观察。目前FDA批准用于儿童智力 的药物包括IFN-a（2~17岁）、LAM（2~17岁）与ADV（12~17岁）. 临床试验表明IFN-a治疗儿童患者的疗效与成人相当。 LAM的治疗儿童患者的剂量为3mg/（kg.d），最大剂量为100mg/d ADV治疗年龄为12~17岁儿童患者的推荐剂