三新项目申请表(空表)-新.doc

项目编号 三新项目申请审核表 项 目 名 称： picco技术 主要承担科室： 重症医学科 项目负责人： 马 耀 协 同 科 室： 申 报 日 期： 2010-06 马鞍山市人民医院医务科制 填 表 说 明 一、科室讨论意见： (1)该项目的科室开展情况； (2)该项目的开展安全保障情况； (3)该项目实施过程中病历质量专管人员； (4)该项目总结报告初审人员需三人以上； 二、专业委员会讨论意见： (1)该项目的技术、安全、伦理实施可行性； (2)该项目的最终结果报告审核人员； (3)专业委员会负责人签字需三人以上； 三、实施结果： (1)科室初审意见是否符合项目的实施计划，是否同意申报“三新”项目奖励； (2)专业组审核意见是否同意科室初审意见； (3)医务科是否上报医院技术委员会奖励； 项目申请科室情况 项目名称 B超引导下麦默通真空旋切系统对乳腺疾病诊治的研究 三新项目类别 院级 起止时间 2010年 8月2日至 2011 年 3月 31日 项目负责人基本情况 姓 名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签 名 王茂盛 46 男 副主任医师 乳腺外科主任 马鞍山市 人民医院 项目参加者基本情况 姓 名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签 名 张惠萍 46 女 副主任医师 马鞍山市 人民医院 程尚美 36 女 主管护师 乳腺外科护士长 马鞍山市 人民医院 项 目 简 介 项目发展现状 技术路线说明及主要技术性能指标 推广应用前景与措施 可 行 性 研 究 报 告 国内外现状及省内同级医院情况分析(含查新资料) 安全性论证报告 目前已具备的条件(仪器、设备、人员等) 查新结论：病案室检索，我院目前尚未开展此项目。 科室讨论意见： 负责人签字： 年 月 日 专业委员会讨论意见 负责人签字： 年 月 日 院主管部门意见 负责人签字 年 月 日 实施结果 年 月 日 3