【2017年整理】中管局中医药标准化项目—09糖尿病合并脑血管病.docVIP

糖尿病中医防治指南-9.糖尿病合并脑血管病 概述 糖尿病合并脑血管病为糖尿病并发的系列脑血管疾病，其中以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，糖尿病脑血管病变的发病机制较为复杂，且尚未完全阐明，主要与糖尿病代谢紊乱，内分泌失调，血液高凝状态，微血管病变以及吸烟、肥胖等因素有关，如短暂性脑缺血发作(TIA)、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病合并脑血管病的患病率为16．4％～18．6％，高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。 本病属中医“中风”、“偏枯”、“头痛”等范畴。 2 病因病机 2．1 发病因素 糖尿病日久，气阴两虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加之劳倦内伤，忧思恼怒，肥甘厚味，变生痰瘀，痰热内蕴；或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；风痰瘀血，上犯清空，神气闭阻所致。 2．2 病机及演变规律 糖尿病合并脑血管病的发生，主要在于糖尿病日久，气阴两虚，气虚运血无力，气虚运化无力，变生痰瘀，阻于脑脉，窍络窒塞，气血不相接续，神机失用；或阴亏于下，肝阳暴张，阳亢风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，夹风动肝，风痰瘀血，上犯清空，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系，闭脑卒中，神机失用。 2．3 病位、病性 糖尿病合并脑血管病病位在脑，涉及心、肝、肾诸脏；其病理因素有虚、火、风、痰、气、血六端，病性多为本虚标实，上盛下虚。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状 3．1．1．1 前驱症状 主要表现为头晕、头痛、记忆力减退、肢体感觉异常或乏力、语言不利等。 3．1．1．2 发作时表现 突然肢体偏瘫，或肢体突然变得痿软无力，或头痛较剧，伴恶心、呕吐，或意识丧失，或有抽搐。 3．1．2 体征 根据梗死或出血部位、面积大小的不同可有不同的症状和体征。 3．2 理化检查 3．2．1 影像学检查 可以直观地显示脑梗死或脑出血的范围、部位、性质等。 3．2．2 腰穿检查 脑出血破人脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。 3．3 诊断标准 3．3．1 诊断要点 3·3．1．1 既往有糖尿病史，或在发病过程中确诊为糖尿病。 3．3．1．2 缺血性脑血管疾患 3．3．1．2．1 可有前驱的短暂脑缺血发作史。 3．3．1．2．2 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 3．3．1．2．3 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 3．3．1．2．4 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 3．3．1．2．5 血液检查，如血小板、凝血功能、血糖等。 3．3．1．2．6 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 3．3．1．3 出血性脑血管疾患 3．3．1．3．1 多在动态下急性起病。 3．3．1．3．2 突发局灶性神经功能缺损症状，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 3．3．1．3．3 血液检查可有血糖升高等。 3．3．1．3．4 影像学检查，如头颅CT扫描、头颅MRI检查。 3．3．1．3．5 脑出血破人脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。 3．4 鉴别诊断 3．4．1 脑卒中伴应激性高血糖 除有确切的糖尿病病史外，部分患者无相关病史，急性起病应激情况下血糖升高，应进一步检查血糖、OGTT、糖化血红蛋白或果糖胺以确诊有无糖尿病。 3．4．2 颅内占位性病变 结合影像学检查一般可以鉴别。 3．4．3 颅脑外伤 一般有明确的外伤史。 4 治疗 4．1 基础治疗 中风急性期应绝对保持安静，减少搬运。恢复期保持起居适宜，顺应四时，保精养生。可以进行适当的体育锻炼，如五禽戏、气功、太极拳等有助于身体恢复和预防复发。 4．2 辨证论治 首辨病位深浅，邪中经络者浅，中脏腑者深。二辨病程的急性期、恢复期、后遗症期等不同阶段。三辨标本主次，虚、火、风、痰、气、血六端的盛衰变化。四辨病势的顺逆，根据不同的表现分别予以治标、治本或标本同治。 4．2．1 中经络 4．2．1．1 肝阳暴亢证 症状：半身不遂，舌强言謇，口舌斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。 天麻 钩藤 石决明