11.外科病人的營养代谢.docVIP

第十一章 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营 养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与催 病率及死亡率是密切相关的。’外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果 不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效 产 的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代 临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。营养支持治疗是 20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。为 能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢 变化。使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。目前的 营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。 第一节人体的基本营养代谢 机体代谢所涉及的面很广。从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两 方面。 (一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essen}- tial amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。 NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条 件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胧氨酸等。机体在患病时因 摄人减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。因此从临床营养角度，应把 NEAA放在与EAA相同重要的地位。 谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺 泡细胞的主要能源物质，.为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。Gln还参与抗氧化剂谷胧 甘肤的合成。机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼 肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。Gln缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发 生Gln缺乏。目前，不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理 作用的物质。 精氨酸的特殊作用也受到重视。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋 白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。 支链氨基酸(branched-chain amino acids, BCAA)属EAA范围，包括亮氨酸、异亮 氨酸及撷氨酸三种。BCAA可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对 脑内氨基酸谱失衡的纠正。机体在应激状态下，BCAA成为肌肉的能源物质，补充BCAA 将有利于代谢.。 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为。.8^1.0 g/(kg d，相当于氮量0. 15 g/ (kg d)。应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2}-1.5 g/(kg·d)(约为氮0.2一外科病人的营养代谢0 .25 g/(kg·d)。 (二)能量储备及需要机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原的含量有限， 供能仅约3765. 6 1}1 (900 kcal)，只占一天正常需要量的1/2左右。体内无贮备的蛋白质， 均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗(饥饿或应激状态下)，必然 会使器官功能受损。显然，蛋白质不能被作为能源来考虑。体脂则是体内最大的能源仓 库，贮量约15 kg。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大。但在消耗脂肪 的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。 机体的能量需要，.可按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basal energy ex- penditure，BEE): 男性BEE (kcal) =66.5+13.?XW+S.OXH-6.8XA 女性BEE (kcal) =655. 1-f-9. 56 X W+1. 85 X H一4. 68XA w—体重(Ckg H—身高((cm) A—年龄(岁) 应用近代的代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)。代谢仪检测的结果提示，R