重癥胰腺炎的手术治疗.docVIP

重症急性胰腺炎的手术治疗进展 院系：医学院临床医学系 学科： 外科学 姓名：杨兵 学号：T2012009014 重症急性胰腺炎的手术治疗进展 急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是外科常见急腹症之一，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。多数患者属于轻型，病程呈自限性，多在一周内缓解，病死率低于l％。但有20％～30％患者临床经过凶险，常合并严重的并发症，治疗棘手，严重威胁生命，称之为重症急性胰腺炎(Se．vere acutepancreatitis，SAP)，其病死率与胰腺是否感染、感染程度有密切关系，有报道指出达10％～30％¨。近年来，随着对SAP发病机制和自然病程认识的深入．以及综合治疗水平和影像学诊断技术的发展，SAP的治愈率有所提高，但仍朱能取得令人满意的疗效。早期重症监护治疗是SAP的主要治疗手段，这是全球共识。但手术治疗仍是SAP治疗中不可替代的一部分。值得注意的是微创手术逐步发展、成熟，使传统的开腹手术受到挑战，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。近年来，国内外学者对SAP的外科手术干预进行了一系列深的研究，主要集中于3个问题：“该不该行手术干预?什么时候进行手术干预?进行怎样的手术干预?”。即手术指征、手术时机及手术方式的问题。本文重点就SAP手术治疗的现状及其展望予以综述。 l关于SAP手术治疗的争论 自从1889年F11Zp’提出早期手术对SAP有较好治疗效果的观点以来，在接下来的一个多世纪的时间里面，对于SAP治疗方案的探索和争论就从未停止过。每一次对SAP的发病机制、病理变化、自然痛程及转归的新认识，都会不断改进、完善SAP的治疗方案。Fitz提出早期手术清除胰腺及胰周坏死组织，可预防致死性感染的发生，降低病死率。然而随着临床实践的不断深入，人们发现SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，甚至反而降低，因为早期手术不能阻断SAP的病理生理过程。也不能防止胰腺坏死和感染的发生。随着重症监护技术的飞速发展和非手术治疗方法的不断完善，特别是对SAP全病程的深入认识卜J，国内外专家就SAP早期手术治疗的观点达成共识15。认为在SAP的早期，采取以重症监护、维持器官功能为中心的非手术治疗，除非出现坏死感染、脏器功能进行性恶化等特殊指征，否则外科手术应延期进行。尽管国内外对SAP的治疗策略趋于一致，但对手术时机、手术指征的把握仍然存在争论，有待进一步明确。 2 SAP的早期处理 由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS））.001）；因此重视加强早期监护、及时减轻全身炎症反应、努力维护和防治器官功能障碍、预防感染等非手术措施可明显提高SAP治愈率。 早期处理的具体措施包括：（1）持续给氧；（2）禁食及持续胃肠减压，经胃管注入庆大霉素及甲硝唑；（3）检测心血管、肺、肾功能，监测指末氧饱和度和血气分析，若出现呼吸功能不全，应及早行呼吸机支持治疗；（4）快速扩溶，纠正低血容量和酸中毒。（5）防治肾衰；（6）抗酶疗法，包括给予抗酸制剂（法莫替丁）减少胃酸分泌，保护胃黏膜，可间接减少胰腺分泌；应用抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物，如善宁、抑肽酶、加贝脂等；（7）防治感染；（8）营养支持，早期给予全胃肠外营养，在应用中西药促进肠蠕动的情况下，以后尽快由肠外营养（PN）72h内死亡，痛死率极高，非手术或手术治疗的疗效都很差。可尝试手术减压引流．或许能增加生存的希望。(5)非手术治疗不能控制的腹腔内严重出血、消化道穿孔、严重腹胀及难以排除其他外科性急腹症。3．2后期手术指征 急性反应期过后，在全身感染期及残余感染期，胰腺坏死感染、胰腺脓肿或假性囊肿形成常常需要后期手术处理(14d)。一旦胰腺坏死形成，鉴别感染性坏死与无菌性坏死是制定治疗方案的关键。CT引导下细针是安全、准确、有效的技术，其严重并发症如出血、胰腺炎加重等发生率极低。有研究指出，只有在出现持续的胰腺坏死感染症状(7d)、胰腺面积坏死30％或临床上怀疑有脓毒血症的患者才做FNA．因为该操作可能为胰腺的无菌性坏死带来继发感染的危险。后期手术指征：(1)已明确的胰腺坏死感染和胰腺感染所致的脓毒综合征；(2)无菌性胰腺坏死是否需要外科手术干预仍然存在争议。大多数的无茵性坏死非手术治疗有效。然而有少数病例发病后数日内迅速出现进行性多器官功能衰竭，虽经重症监护治疗病情仍不能改善，此时无菌性坏死可能有手术指征；(3)胰腺假性囊肿在短期内持续增