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护理文书书写质量控制标准 重缺 病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 病危病人未按要求每班记录病情一次； 输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 护理记录与病情严重不符。 中缺 无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。 三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录； 房颤病人三测单未绘制； 药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 抗菌素皮试无结果或无两人签名； 输液卡签名不及时； 输液执行卡无配药、核对者签名； 临时医嘱无执行时间及执行人签名； ST医嘱未在15分钟内执行； 入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容） 各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 未总“日间小结”或“24小时总结”； 新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字； 病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等） 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 告病重无病情记录； 专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质） 各班工作职责 主班： 接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记； 核对夜班医嘱并签名； 参加晨会及床头交接班； 处理上下午的医嘱； 接收12：:00前入院、转科的新病人； 准备好新的各类执行单及病历； 核对中午12:00—14:30间的医嘱； 接应红灯； 绘制白班三测单； 书写 交班报告； 上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班； 护士长不在，代各种行政事务。 主班工作流程 7:50-8:00接麻醉药、仪器等； 8：00—8:15参加晨会； 8:15—8:40参加床头交接班； 8:40——8:50搞值班室卫生； 8:50——9:00核对夜班医嘱； 9:00—10:50处理医嘱，接收新病人； 10:50—11:00准备病例及执行单； 11:00—11:50接应红灯； 11:50—12:00书写次日三测单名； 14:30—14:40接麻醉药品； 14:40—15:00核对中午医嘱； 15:00—15:30接应红灯； 15:30—16:30绘制三测单； 16:30—17:00执行每日工作重点； 17:00—17:15书写交班报告； 17:15—17:30做好护士站、配置室的清洁工作。 外勤班： 负责清领各类一次性物品； 更换引流袋及吸氧装置并签名； 送大小便及各种急查标本； 取处方药，领取基数药； 预约各种检查单； 准备次日抽血病人并告知注意事项； 负责15:00体温普测； 通知次日抽血病人并告知注意事项； 发放各种检查单并交待注意事项； 清点次日处方药； 负责换药室、处置室的清洁卫生； 接应红灯； 无护理班时:11：00的三测单。 外勤班工作流程： 8：00—8:15参加晨会； 8:15—8:30清理各类物品； 8:30——9:30更换引流袋及吸氧装置； 9:30——10:00送大小便； 10:00—10:30预约各种检查单； 10:30—11:00取处方药，领取基数药； 11:30—12:00登记已开出的抽血项目并发放下午可做的检查单； 14:30—15:30普测15:00体温； 15:30—16:00清点次日静脉处方药； 16:30—17:00发放各种检查单并再次通知前几日预约当日要做的检查； 16:00—16:30接应红灯； 17:00—17:25完成换药室、处置室的清洁卫生； 责任班工作职责： 负责接病人的皮肤等情况； 负责长期的雾化、肛塞治疗，无护理班负责清洁洗肠、洗胃； 负责上下午的生命体征监测和各种病情观察及记录工作； 负责新病人的过敏使询问、血糖监测及首次护理记录书写； 负责住院病人、新病人、手术病人的各种临时治疗； 负责手术病人回房安置，各种宣教及记录； 执行当日工作重点，保证病人被服，皮肤指甲等两短六洁； 负责病人床位调整。 责任班工作流程： 8：00—8:15参加晨会； 8:15—8:40参加床头交接班； 8:40——9:00完成雾化、肛塞等长期治疗； 9:00——9:30测9