藥具不良反应表.docVIP

村级避孕药具发送员工作职责 1、建立健全“一书一册”即：《计划生育药具知情选择民意书》和《随访册》。真实、完整、准确填写后上交乡（镇）计生办。 2、每月按实际使用药具人员编报《避孕药具要货计划表》并同时提供《避孕药具发放使用情况记录册》以便乡（镇）审核和领取下月所需药具。 3、首次使用和变更使用药具对象必须签订避孕药具知情选择同意书。 4、积极宣传避孕药具知识，使每个使用药具的育龄妇女懂得1-2种避孕药具使用方法。 5、配置药具包（箱），保管好药具，防止受潮，变质或污染，药具不能乱丢、乱放。 6、每月按品种定人、定时、定量把药具发送到使用者手中，并做好随访工作及优质服务工作。 7、开展药具不良反映监测及质量反馈记录等工作，对服用药具有不良反应者，要及时进行上报或处理。 避孕药具严重不良报告制度 1、避孕药具不良反应是指合格避孕药具，在正常正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，主要包括副作用、毒性作用等等。 2、药具严重不良反应：是指使用任何剂量时发生的一种超出使用说明书确定的正常副作用之外的不良反应。包括危及生命、严重或终身致残；其他致畸、致癌等。 3、药具严重不良反应必须经县以上医疗或计生技术服务机构诊断确认。 4、避孕药具不良反应的报告，应由乡、县、市、省各级计划生育药具管理部门逐级上报。严重不良反应由乡级起报一例一报。 5、重大不良反应及发生死亡的应在二十四小时之内及时逐级上报至省计生委科丢处或省计生委值班室，七天内上报书面材料，并对同批次药具进行封存，做好相关检测严密监控已发放药具的使用情况，有特殊情况应及时上报。 6、避孕药具严重不良反应报告内容，应包括使用人姓名、性别、年龄等基本情况；药具名称、药具来源、批号、剂型、使用剂量、不良反应的严重程度，当地辅助证明材料及初步处理情况和结果。（格式见避孕药具严重不良反应个例报告表） 二00 年 月（季度）避孕药具计划申请、审批调拨单 申请单位： 填报人： 日期： 年 月 日 药具名称 规格 单位 单价 申请数量 审 批 批 号 备 注 数量 金额 合计金额（元） 审批计划： 领取人签名： 说明：1、村级按月、乡镇以上单位按季逐级申报。 2、乡镇级科不填写“金额、批号”两栏。 附表9 计划生育药具严重不良反应个例报告表 填表单位名称（公章）： 报告日期： 年 月 日 姓 名： 性别： 出生日期： 　 民族： 工作单位或住址： 电话： 原患疾病 既往药具不良反应情况： 有 □ 无□ 正在使用中的避孕药具： 使用时间： 上次使用的避孕药具： 上次使用时间： 严重不良反应表现： 怀疑引起严重不良反应的避孕药具名称 生产厂家 批号 规格/型号 与避孕药具并用的 其他药物名称 来源 生产厂家 剂型 日剂量 起止时间 使用原因 严重不良反应处理情况： 严重不良反应处理后的结果： 好转□ 治愈□ 有后遗症（说明）□ 备注： 填表人： 注：乡级起报，一例一报。 避孕药具知情选择同意书 编号： 区（县） 乡（镇、街道） 村（居、单位、社区） 、 经过对避孕药具知识的咨询，了解了避孕药具种类及其优缺点、适应症及副反应，我们夫妻资源选择 避孕方法，按要求正确使用，并主动配合好随访工作。 使 用 者 签 名： 药具服务员签名： 年 月 日 避孕药具知情选择同意书 编号： 区（县） 乡（镇、街道） 村（居、单位、社区）