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【2017年整理】北医教科书-第一0七章(肌腱损伤)-有插图
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第一0七章 肌腱损伤与修复[Tendon Injuries and Repairs]
概 述
手部肌腱损伤较为常见。上肢创伤中手部损伤约占60%,其中肌腱损伤占手部损伤的30%。肌腱损伤的修复质量,直接影响着手的功能恢复。了解肌腱系统的功能解剖,熟练地掌握肌腱损伤的治疗原则与修复技术,是获得较好疗效的基本条件。
第一节 肌腱特点及相关知识
一.肌腱的基本结构
肌腱是一种致密的组织,其中胶原占70%,其它为弹力纤维(纤维蛋白)和糖聚合物(粘多糖类)。胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸。由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少,因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标,通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量。肌腱结构的最小单位是胶原分子。胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成。原胶原分子形成后胶原纤维,它充填于致密胶原样基质中,主要成份是粘多糖类物质。最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等。肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜[Epitenon],其部分纤维向肌腱内延伸,在肌腱束间包绕构成腱内膜[Endotenon]。肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜,以及披覆肌腱末端的脏层(腱外膜)相连续形成。腱系膜呈半透明状,中有血管、淋巴管和神经,供给肌腱营养。
肌腱组织内部并非实质性的无隙结构,腱纤维之间,肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境,任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏,使肌腱失去活性,影响肌腱营养及愈合质量。
二.肌腱的生理学
手指屈伸活动,取决于手部内、外在肌的协调运动。屈指运动起自近侧指间关节,掌指关节,随后是远侧指间关节的活动。远侧指间关节的活动速率比近侧指间关节和掌指关节要慢。了解肌腱滑动的生理学和力学特征,以及复杂的肌肉-肌腱系统的协调动作,对肌腱损伤与功能重建有着重要的意义。
(一)肌肉-神经支配比率
运动神经来自脊髓前角细胞,支配一定数量的肌肉纤维,构成-运动单位。每一神经纤维支配肌肉纤维的数目各不相同。体积较大,有力量的肌肉,支配肌肉的神经纤维数目就多些,体积小的肌肉,神经纤维的数目则少些。
(二)肌力
肌力是指肌肉作功的能力。肌力取决于肌肉的横截面积。肌腱移位时,通过力臂的改变调整力距的大小,改换作功方向和能力,但其肌力的绝对值没有变化。
(三)肌肉收缩速度对张力的影响
功能相似的一组肌肉,收缩速度较快者,其产生的张力低于收缩速度较慢者。因此,要产生较好的肌肉张力,以低速度收缩的肌肉较好。例如:肘关节从伸直位屈曲至90°的过程中,所有的屈肘肌均起作用,但由于这些肌肉的止点不同。肱二头肌和肱肌的止点接近肘关节的轴线,较短距离的收缩可以使肘关节产生较大范围的角度移动。肱桡肌的止点远,要收缩较长一段距离才能产生相同范围的肘关节屈曲活动。因此,肱桡肌收缩速度要比前者快。从力学角度看,肱桡肌止点距离支点远,应该比肱二头肌和肱肌有较大的机械效应,但由于它收缩速度快而被降低。所以在屈肘运动中,肱桡肌不是主要的屈肘肌。
(四)肌肉长度-张力关系
肌肉不受刺激时,处于相对静止状态,此时的肌肉长称之静止长度。肌肉受到刺激消逝后,肌肉仍恢复到这个长度。要使肌肉产生最大的力量,在收缩前最好处于被动拉长状态,即长于静止长度。收缩前短于静止长度的肌肉,就不能充分发挥其收缩作用。肌肉在收缩前需要拉长,这种例子在日常生活中是常见的,特别是肌肉产生爆发力时则更为明显。体育运动中,这一现象极为普遍。譬如打乒乓球,操拍扣杀前一瞬间,须充分使肩关节前屈和内收的肌肉,屈肘和屈腕的肌肉处于拉长的位置,从而向前扣杀时方能产生最大的力量效益。掌握这一规律,在对力弱的肌肉进行锻炼时,应使该肌肉长于静止长度时收缩,以发挥最大的效力。如屈指肌力弱,练习前先将手指置于伸直位再行屈指运动,必要时腕关节也置于背伸位,则更为有效。
(五)肌腱滑动幅度
肌腱带动关节完成活动的全过程,肌腱移动距离称为滑动幅度。肌腱由肌肉完全放松至完全收缩的移动距离称有效滑动距离。完成关节活动范围,所需肌腱滑动距离称为肌腱的需要滑动幅度。当肌腱跨越一个以上的关节时,肌腱的有效滑动幅度,相当于所跨越关节的需要滑动幅度之和。行肌腱移位时,应了解转移肌腱的有效滑动幅度及所跨关节的需要滑动幅度,如前者明显地少于后者,则效果不佳。除非将跨越的部分关节融合,减少需要滑动范围。另一种克服转移肌腱有效滑动幅度不足的方法是,改变肌腱的杠杆臂,使肌腱止点更接近轴心,使同一肌腱滑动幅度下,可提供更大的或更有效的关节活动范围。如当屈指肌腱鞘缺损时,指深屈肌腱滑动呈弓弦状绷起,消耗了部分的有效滑动幅度,致使远侧指间关节屈曲度减少。可在鞘管A2、A4处各加一肌腱滑车,改变力的方向,其肌腱滑动范
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