消化道出血人衛8版bytjw.ppt

（2）胶囊内镜 检查时期：出血活动期或静止期； 诊断阳性率：对小肠60-70% （3）影像学 X胃肠钡餐检查 诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查 主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变 选择性动脉造影 有创伤，适用于胃镜检查阴性者 出血量0.5-1ml/min 预后估计 提示预后不良的高危因素 高龄患者：﹥65岁 严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型（喷血） 治疗 治疗要点 迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位 估计出血量及严重程度 确定出血部位 估计最可能的原因 为急诊胃镜做准备 内镜下治疗 治疗 一般急救措施 ABC（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环） 监测 HR 、BP、R 、神志 、尿量、 呕血、黑便情况 平卧体位 饮食 温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食 治疗 积极补充血容量 、抗休克 首要的抢救措施 先救命，后治病 晶体溶液： NS 、GNS、平衡液 血浆代用品 代血浆 全血及浓缩红细胞 紧急输血指征 收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低30mmHg 心率增快（120次/分） Hb70g/L、RBC比容25% 食管胃底静脉曲张出血止血措施 药物止血 经验用药 降低门脉压力的药物 血管加压素（Vasopressin VP） 机制 收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率60%左右 治疗量0.4-0.6U/min 维持量0.2U/min 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 副作用不良反应 可致心脏、肠系膜、 肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死 禁忌症 冠心病、高血压、动脉硬化 VP的血管效应限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的效果 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 三甘氨酰血管加压素（Terlipressin 特力加压素） 人工合成的VP类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成甘氨酰加压素， EVB的首选药； 半衰期长达10小时。给药方法:首次2mg静脉滴注，后每2mg/4h维持,出血停止后改为1mg/次，每天2次，维持5天； 机制与VP相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用小。出血控制率79%，药物副作用较VP小 因此较VP更安全，更有效 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 生长抑素及其类似物 生长抑素（商品名思他宁） 思他宁为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起效，15分钟达稳态，半衰期仅1.2～4.8分钟。 给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药24-48小时，以防再出血 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 生长抑素类似物（奥曲肽 商品名 善宁） 半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态 给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而以25-50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时停药 100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 硝酸甘油： 为扩血管药物，急性EVB是与加压素合用。 给药方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小时一次，共4-6次。 静脉10-40ug/min酌情以每15 分钟10ug递增 如收缩压在110mmHg(14.7kPa)以上，最大剂量400ug 食道胃底静脉曲张大出血止血措施 内镜下治疗 内镜下注射硬化剂治疗 (endoscopic sclerotherapy ES） 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL） 组织胶 食道胃底静脉曲张出血止血措施 三腔二囊管压迫止血 (balloon tamponade BT) 药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争取时间 内镜下注射硬化剂治疗 Endoscopy 内镜下注射皮圈套扎治疗 食管胃底静脉曲张大出血止血措施 经颈静脉门体静脉分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS） 在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。 尤适于准备做肝移植的病人 TIPS TIPS 食管胃底静脉曲张大出血止血措施 外科手术 手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血 门腔分流术 食道横断/血管离断术 食管胃底静脉曲张大出血止血措施 预防再出血 内镜治疗 药物治疗 普萘洛尔 预防首次出血 普萘洛尔 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL） 非静脉曲张出血的